抗菌药物合理应用2011附院.ppt

1、抗生素：具有抑菌或杀菌作用的微生物产物。,如:青霉素-从青霉菌培养液中获得的一种抗生素（活性物质）。 四环素-从链霉菌属发酵液中分离获得抗生素。 庆大霉素-从放线菌属小单胞菌发酵后获得的抗生素,抗菌药物：指具有杀菌或抑菌活 性的各种抗生素及化 学合成制剂。,抗菌药物包括的范围比抗生素广,青霉素类 头孢菌素类 单环-内酰胺类 碳青霉烯类 头霉素类 大环内酯类 磷霉素类 氨基糖苷类 四环素类 林可霉素类 利福霉素类 多肽类,喹诺酮类 磺胺类 呋喃类 咪唑类 硝唑类,抗 菌 药 物,抗生素,化学合成剂,常见致病菌的分类,革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌肠杆菌科

2、需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌专性需氧菌 专性厌氧菌,球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 非发酵菌：（ 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 ）,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送,抗菌药物合理应用原则,是否需要使用再考虑用何种抗菌药物? 对病原菌有效 感染部位能达到

3、有效浓度; 兼顾病人生理、病理、免疫状况； 药物经济学,是使用抗菌药物抗感染的最有价值的指标，国外把PCT作为最敏感的感染标志。 在非感染或病毒性感染疾病时保持非常低的血清水平，在细菌性感染时含量升高，并与感染程度呈正相关。可用于细菌感染和病毒或真菌感染和预测预后。在感染发生23小时就会升高，在脓毒血症和感染休克时PCT最高，感染恢复时PCT也随着下降。,降钙素原（PCT）,临床合理用药三要素,一、对临床病原微生物的了解 二、对抗菌药物的了解 三、对机体生理、病理、免疫状态的了解。,抗菌药物分类,（1）抗菌谱分类： 广谱抗菌药，窄谱抗菌药。 （2）抗菌活性分类：抑菌药，杀菌药。 （3）化学结构

4、分类： 内酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类， 大环内酯类等。 （4）来源分类：抗生素，化学抗菌药。 （5）药效学作用方式分类：,时间依赖性抗菌素：又称非浓度依赖性抗菌素，指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，包括内酰胺类、万古霉素、克林霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。产生抑菌效应，应达MIC时间的40%；产生杀菌效应，需达MIC时间的60-70%。 浓度依赖性抗菌素：指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度的高低，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，甲硝唑等。,药代学 药效学,内酰胺类抗生素的给药方法,A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%

5、葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴 浓 度 时 间 间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的),抗菌药按化学结构分类,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,青霉素类,青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素,

6、青霉素G,1、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染。对葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)。 2、临床上仍是链球菌（草绿性和溶血性）感染、白喉、破伤风、炭疽、梅毒、钩体病的首选药物。,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 氨苄西林：对肠球菌、李斯特菌属优于青霉素 阿莫西林：作用较氨苄强，常用HP治疗。 哌拉西林

7、：主要用于绿脓杆菌及肠杆菌科。 替卡西林 阿洛西林 美洛西林,复合青霉素,半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦？ 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定 头孢唑啉用于外科手术切口感染预防,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌

8、（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效） -内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、 头孢孟多（有肾毒、出血）,第二代头孢菌素品种比较,对内酰胺酶稳定性 头孢孟多相对不稳定，其他稳定 血脑屏障穿透性 头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，头孢孟多最低 头孢呋辛可用于小儿化脑和术后切口感染的预防,三代头孢菌素,G-菌作用强，尤其是肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性，但对G+作用大多较差，对肠球菌耐药。 大多数-内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢

9、甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、,头孢哌酮 ：主要由胆道排泄(80%) 头孢噻肟 ：代谢产物对G(+)菌有效，对不动、阴沟和铜绿基本耐药 头孢唑肟 ：对G(-)杆菌杀菌作用强 头孢曲松 ：半衰期长达小时，可单剂治淋病 头孢他定 ：对绿脓杆菌作用最强，不动杆菌有效。 头孢地嗪 ：与头孢曲松相似但有提高细胞免疫功能 头孢甲肟：蛋白结合力高(77- 85%)，主要由肾排泄 头孢匹胺 ：对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出0-36.9%,第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌,四代头孢菌素,比三代头孢菌素抗菌谱更广，活性更强。 细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶

10、稳定更强，亲和力低 对G+球菌作用增强，对阴沟、枸橼酸杆菌强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类抗生素的作用特点,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假

11、单胞菌（伯克霍尔德）作用差。亚胺培能(泰能）、美洛培能（美平）、帕尼培能（克蓓宁）。 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,氨苄西林+舒巴坦 优立新 阿莫西林+克拉维酸 安美汀 阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴坦 特灭,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类,属杀菌药，对G-菌有强效 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效 水溶性好，性质稳定。某些品种对结核及分枝杆菌有效

12、。,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）,大环内酯类,为快速抑菌药，对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌，弯曲菌、某些厌氧菌、奴卡菌、分枝杆菌和弓形体等,大环内酯类,G+c：肺球、溶链、葡球、肠球 G+b：白喉、破伤风等 以上感染为青霉素替代选用药 肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高 酯化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见 妊娠期、肝功能损害者避免用,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种

13、诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,喹诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.因副作用大已基本淘汰。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星. 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,喹诺酮类的适应证,1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。 2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效 3.对绿脓杆菌感染有效 一、二代喹诺酮对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素 三、四代喹诺

14、酮对革兰阳性球菌和厌氧菌有效,喹诺酮类的不良反应,1.皮疹 2.胃肠道不适 3.欣快感和失眠 4.淤胆性肝炎 5.交叉耐药性 6.影响小儿软骨发育，儿童禁用， 7.哺乳期、孕妇禁用。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用

15、中密切关注安全性问题。,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，很少引起过敏。与-内酰胺类、氨基糖苷类有协同增效作用。 万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,其它抗菌药物,林可霉素类：林可霉素、克林霉素等：骨关节组织中浓度较高为其特点。但透过血-脑脊液屏障的能力差，脑组织浓度低。小于4岁儿童慎用 多粘菌素类：多粘菌素B 四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等,四环素类,由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，

16、仅在病原菌对本品敏感时，方有应用指征。 不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)、光敏反应 适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热 因影响影响牙齿和骨发育，8岁以下小儿、孕妇、乳妇禁用,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,2妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） A类：对人类的胚胎发育无危险性

17、； B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性； C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊； X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1； 氟喹诺酮类

18、、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用

19、氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,抗菌药物对胎儿的影响：,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用） 避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等 较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,外科预防用药原则,预防用药应在手术开始前2h或2h内使用，使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药 术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药 在接种细菌超过4h后给药，无预防作用 预防用药应在手术开始前30分钟内给

20、药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3h者再用一剂)，预防用药通常不超过24h,联合用药目的,扩大抗菌谱：抗G+ +抗G- 抗普通菌+抗真菌 增强抗菌活性：繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 不同作用位点药物合用 延缓细菌产生耐药：加酶抑制剂,联合用药指征 严重感染 混合性感染感染 难治性感染 结核、深部真菌感染等慢 性感染为达到协同作用或 延缓耐药,青霉类 磷霉素 头孢菌素 利福平 氨曲南 喹诺酮类 亚胺培能 万古霉素,细菌繁殖期,细菌静止期,氨基糖苷类 多粘菌素 杆菌肽,1+1=3,不同作用时期,作用部位 药物名称 干扰细胞壁合成 青、头

21、、磷、万、杆 损伤细胞膜 多粘、两性霉素、酮 影响蛋白质的合成氯、四、林可、氨基 夫西地酸 影响核酸合成 利福平喹诺酮类 影响叶酸合成 磺胺、TMP,不同作用位点,治疗 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌,铜绿假单胞,膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。 可单用或联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌,几乎100%产生-内酰胺酶： 产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。 头孢菌

22、素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。 广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。 ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。 喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。,ESBLs菌株感染治疗药物,1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切； 2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效； 3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效； 4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,沙门菌属,对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、

23、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。 治疗：首选氟喹诺酮类。 斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。,嗜麦芽窄食单孢菌,对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦 。,鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。是医院感染的重要病原菌，对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，国内资料表明，对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国

24、目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。,表1 14种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MIC)（g/ml ）,抗菌药物 耐药中介 敏感MIC50MIC90 阿米卡星 94 42 256 256 氨苄西林 100 00 256 256 氨苄西林/舒巴坦 14 4640 12 64 氨曲南 100 00 256 256 头孢吡肟 20 746 16 48 头孢哌铜 100 00 256 256 头孢哌酮/舒巴坦 8 1082 8 24 头孢噻肟 30 682 32 96 头孢他啶 26 668 16 64 环丙沙星 96

25、 04 32 32 亚胺培南 100 00 32 32 美洛培南 100 00 32 32 哌拉西林/他唑巴坦 98 02 256 256 替卡西林/克拉维酸 100 00 256 256,鲍曼不动杆菌感染的治疗,治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。,鲍曼不动杆菌感染的治疗,通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素

26、（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。,鲍曼不动杆菌感染的治疗,考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有-内酰胺类+氟喹诺酮类、-内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等）。,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找

27、病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 （一般常与大肠杆菌混合感染）,提示厌氧菌感染, 吸入性肺炎史 氨基苷类疗效不佳的感染 有缺血、坏疽、假膜形成的感染 渗出物血性发黑，或有硫磺颗粒 气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症 感染发生在有厌氧菌的粘膜 败血症+溶血性黄疸 脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿 局部脓肿、常规培养（）涂片见形态一致的细菌 组织或培养物产气，特殊恶臭 新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌,中枢神经系统感染的抗菌药物选择,1. 病原菌 根据病人的年龄及入

28、侵途径进行推测。,选用杀菌药; 易透过血脑屏障; 鞘内给药; 疗程: 流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周; 结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。 目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。,2. 抗菌药物的选择,抗菌药物在血脑屏障的通透性,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测结果,7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）,铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属,时间：1994年2001年 医院：414家 菌株：5541949株,ES

29、BL菌株感染治疗药物,碳青霉烯类（亚胺培南等）：最适宜，疗效最确切； 复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑西林）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效，重症病人一般较少选用。 头霉素也可应用，但有50%的菌株无效； 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,非发酵糖G-致病菌,严重感染患者的抗生素选用,对非发酵菌，如绿脓等，不宜先使用喹诺酮类药物，因为会使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其他抗生素的使用，也容易产生耐药。 头孢三代的使用可以诱导ESBL的产生，而头孢四代相对少些。 伊米培南和美罗培南长期大剂量使用可诱发真菌感染。 应用抗

30、生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检做培养，以便日后更改抗生素。,严重感染患者的抗生素选用,必须Appropriate 和Adequate Appropriate 合适的抗生素 是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。 Adequate 是指不仅敏感而且剂量要足够。例如： 伊米培南 1g q8h, 0.5q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV 环丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg QD 万古 15mg/kg q12h 头孢他定 2g q8h 头胞吡肟 2g q8-12h 阿米卡星 20mg/kg/d,2001的欧洲危重病会议,开始的广覆盖对于重症感染，开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌：代表方案泰能万古霉素 随后的降阶梯：4872小时后根据微生物检查结果调整，使之更有针对性 目的和意义：防止病情迅速恶化，防止细菌产生耐药性,用降阶梯疗法（De Escalation）,主要特点： 1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。 2、早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。 3、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及X光