呼吸机的临床应用.ppt

1、呼吸机的工作原理: 呼吸机的工作原理在于气体的压力差。气道正压呼吸机使气体压力增高，通过管道与患者呼吸道插管连接，气体经气道、支气管，直接流向肺泡，此时为吸气期；呼气时呼吸机管道与大气相通，肺泡在大于大气压力，肺泡内气体即自行排除，直至与大气压相等。,机械通气的目的： 1、提供足够的肺泡通气 2、提供足够的氧合 3、促进病人-呼吸机同步性 4、应用呼气末正压以维持肺泡复张 5、尽可能用最低吸入氧浓度 6、避免肺泡过度膨胀 7、避免自动PEEP,适应症： 1、呼吸频率在35次/分或5次/分 2、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 3、呼吸衰竭伴意识障碍 4、ARDS 5、严重低氧血症 （SpO29

2、0%或PAO260 mmHg） 6、颅内高压的辅助治疗,禁忌症： 没有绝对的禁忌症 1、中或重度气胸或纵隔气肿未行引流 2、严重肺大泡 3、大咯血 4、大面积心梗,呼吸机常用参数： 潮气量Vt 呼吸频率f 吸呼比I:E或吸气时间Ti 吸氧浓度FIO2 吸气触发trigger 呼吸末PEEP 压力支持ASB/PSV,呼吸机常用通气模式： IPPV/CMC 间歇正压指令通气 IPPVassist(A/C) 辅助控制通气 SIMV 同步间歇指令同气 ASB/PSV 压力支持通气 CPAP 持续正压气道通气 PEEP 呼气末正压,IPPV/CMC 间歇正压指令通气： 所有呼吸均由呼吸机提供 病人不需自

3、行触发 易产生人机对抗，常需用镇静药和肌松药 设置特点；VtTifFiO2PEEP 适应症： * 无自主呼吸 * 呼吸浅快、呼吸功增加、通气效率差 * 手术麻醉用肌松药的病人,IPPVassist(A/C) 辅助控制通气 可以触发通气 所有呼吸以设定的容量或设定的压力进行。 过快频率的切换易造成过度通气、低血压。 设置特点；VtTifFiO2PEEP 适应症： * 急性呼衰 * 休克 * 术后恢复 * 感染性肺炎 * 败血症,SIMV 同步间歇指令通气 病人按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量或 设定的压力,指令呼吸与病人自主呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸，同时可加 用压力支持

4、.若病人不能切换呼吸机模式 （如病人用肌松药），则A/C和SIMV是同一模式 设置特点；VtTifFiO2 PEEP 适应症： * 呼吸衰竭 * 肺炎 * 术后恢复 * 术后肺不张 * 神经肌肉疾病,ASB/PSV压力支持通气 病人维持自主呼吸，触发呼吸机给予一定的压力 支持,潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、 病人吸气用力情况、肺机械运动 可与SIMV、CPAP混合使用可单独使用 设置特点： 压力支持水平（ ASB/PSV ）FiO2PEEP ASB/PSV 压力支持通气特点: 增加自主呼吸的潮气量减少呼吸肌做功（WOB） 使用于COPD,CPAP持续正压气道通气

5、: 是一种独立的通气模式 必须在自主呼吸的条件，整个呼吸周期给予一定 的气道正压，也可以理解为自主呼吸下的PEEP 对循环系统有一定影响 设置特点：PEEP FiO2 适应症： * 术后肺不张 *COPD *脱机 *吸痰 临床优势：改善氧合、增加FRC,呼吸机参数调节,潮气量VT VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重，根据血气分析结果调节 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率F 呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。

6、呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。 ARDS等限制性通气障碍疾病的病人，应设置较快频率辅以较小潮气量，如采用SIMV模式应随着自主呼吸增加而下调呼吸频率,吸入氧浓度Fio2 如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。 以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,吸气时间/吸呼比设置 I:E 吸气时间一般设置为0.8-1.2秒 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。呼气 时间长可保证充分呼气，排除CO2 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 1

7、1.5。 （4）ARDS病人可采用长吸气，甚至用反比通气，改善气体分布和氧合状态,触发灵敏度Trigger sensitivity 以不引起假触发前提下尽量小 压力触发常为1-3cmH2O 流量触发常为1-2L/min,峰值流速及波形Inspiratory flow rate 呼吸波形分为：方波、加速波、减速波、正弦波，一般选择减速波，因其气道峰压最低，气体分布较佳。 理想的气流应能满足患者吸气需要 成人常设置在40-60L/min，根据潮气量和呼吸系统的阻力进行调整。,呼气末正压PEEP,如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如

8、能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。 PEEP可引起胸腔内压力升高，导致静脉回流下降，左心负荷下降，一般设置4-6cmH2O,PEEP的有力方面 1、使塌陷的肺泡重新开放。 2、改善肺顺应性和气道力。 3、减少呼吸功。 4、在病理情况下，可以改善VD/VT，从而 改善通气功能。 5、可以改善V/Q。 6、改善QS/QT，减少分流。 7、可以改善弥散功能。,PEEP 不利方面 降低心功能，表现为心搏量下降。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 可以明显升高颅内压。 减少肾、门脉的血流量。 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,呼吸机使用中的监测： 生命体征：BP、R、S

9、PO2、HR 动脉血气：必须根据动脉血气结果调节呼吸参数,根据血气分析结果调节参数： 1、PaO2升高 （1）、降低氧浓度 （2）、降低PEEP 2、 PaO2降低 （1）、提高氧浓度 （2）、增加PEEP （3）、如通气不足，可增加分钟通气量，延长吸气时间，吸气末暂停。,3、PaCO2升高 （1）、增加呼吸次数 （2）、增加潮气量（容控可直接调，压控加 大预调压力） 4、 PaCO2降低 （1）、减慢呼吸次数，同时可延长呼气时间 （2）、减少潮气量,呼吸机报警系统： 高压报警 常见原因：分泌物堵塞、管道扭曲、咳嗽、 呼吸机与病人不协调 低压报警 常见原因：管道脱落、漏气、高压气源工作压力 下

10、降 低分钟通气量或潮气量报警 常见原因：漏气，部位可以是管道、 管道与病人接口处、加热湿化器 氧浓度报警 加热湿化器报警,撤离呼吸机的生理指标: 1.最大吸气压力超过-20cmH2O 2.肺活量10-15ml/ kg 3.自主潮气量5ml/kg, 深吸气量10ml/ kg 4.第1秒用力呼出量10ml/ kg 5.静息MV0.1L/kg, 最大通气量2倍静息MV 6.FiO28.0kPa (60mmHg), PaCO225ml/cmH2O 10.肺动脉血氧分压5.33kPa (40mmHg),撤离呼吸机的指征: 1病人神志清，感染控制，循环稳定， 营养状态和肌力良好。 2呼吸功能明显改善 （1

11、）自主呼吸增强 （2）咳嗽有力，自主排痰 （3）降低机械通气量，病人能自主代偿 3血气分析在撤机阶段稳定。,呼吸机常见并发症，预防及处理,1、气压伤 2、心血管系统并发症 3、呼吸性碱中毒 4、氧中毒 5、呼吸机相关性肺炎,气压伤 是指机械通气时，肺泡内压力明显升高，使肺泡壁和脏层胸膜破裂而出现的肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。 预防 降低气道压力和限制气道压的骤然上升，可以调节高压报警水平，通常调至高于气道峰压15%的水平，也可降低气道峰压。如限制潮气量，延长吸气时间，采取自主呼吸模式（Simv，Psv，CPAP等）使用减速波减轻患者咳嗽，抑制人机对抗。,心血管系统 正压通气使心输出

12、量下降，血压下降，严重可引起心脑肾等脏器灌注障碍。密切观察血流动力学变化，若血压下降幅度大，持续时间长，或有脏器灌注不良时，应核定呼吸机参数，尽量降低平均压，酌情补充血容量或用多巴胺。,呼吸性碱中毒 与所设置的辅助通气水平过高或自主呼吸频率过快有关 如呼吸过快，采用SIMV来控制自主呼吸次数，也可用镇静剂，抑制呼吸后盖用控制通气,氧中毒 由于长时间吸入高浓度氧所致（50%) 表现为咳嗽、胸闷、动脉血PaO2下降，肺顺应性下降,呼吸机相关性肺炎 严格无菌操作 定期细菌培养,撤离呼吸机的方法: 临床上常用的撤机方法有 1.直接撤机： 适用于全身麻醉后的病人；短时间术后呼吸机辅助呼吸的病人。 2.SIMV过渡脱机： 病人不脱离呼吸机间断进行自主呼吸，可任意调节FiO2, 逐渐减少SIMV的频率和潮量， 当SIMV的频率降到5次/min，潮气量400-500ml，FiO2,40%以下，动脉血气维持正常，可撤机。适用于长时间应用呼吸机者。,3.压力支持（PSV）+SIMV过渡脱机： PSV是一种特殊的辅助间歇正压呼吸