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文档简介

1、施-工-安-全-监-督-评-定-书 湘安监统编2001-1湖南省建筑工程施工安全监督评定书证书编号:监督编号:工程名称：乙类仓库建设单位：湖南湘江关西涂料有限公司施工单位：湖南望新建设集团股份有限公司项目经理：汤宝林安全员：周又红湖南省建筑工程安全监督站制填写说明一、建设工程竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书 一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由 建设单位归入竣工验收备案文件。二、第一页由施工单位填写；第二页由安全监督机构填写。三、安全监督机构、 施工单位应将几个阶段各个安全评价的 “建筑施工安全检查汇总表”作为

2、评价分附件一并保存。四、施工单位自评意见、 安监机构竣工评价结论应包括的主 要内容： 有无安全事故及安全事故情况、 工程项目安全生产责任 制及安全管理目标的落实情况、 文明施工情况、 综合评定等级结 论等。对突出方面应着重表述。工 程 概 况工程名称乙类仓库结构层次地上 3地下 /层层建设建筑面积2695M2湖南湘江关西涂料有限公司单位工程造价400力兀工程姓名汤宝林漓湘西路16号项目经理地点证书号0187669施工姓名周又红湖南望新建设集团股份有限公司安全员湘建安（2007）单位证书号010003708监理施工湖南省益佳建设监理有限公司单位许可证号开工竣工xxxx年08月08日年月日日期日期序自检形象得其中文明序自检形象施其中文明得分号日期进度分施工得分号日期进度施工得分工12单34位5自评等级各次检查其中文明施自评平均得分工平均得分施工单位自评意见日监理单位意见（公章）年月日建设单位评意见（公章）年 月（公章）年 月日事时间事故类别伤亡情况直接经济损失经办人故情况安 监 机 构 各 次 检 查 记 录开关前条件审查时间参加审查人员基本情况结论序号检查日期形象进度检查

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