第十一章 医疗保险管理信息系统-20180402

1、第十一章医疗保险管理信息系统南方医科大学公共卫生学院陈江涛目录第一节：概述 01第二节：医疗保险管理信息系统 02第三节：医疗保险管理信息系统的建设与整合 03第一节概述第一节概述（一）医疗保险的概念n 医疗保险（medical insurance）是指疾病诊治所发生的医疗费用的保险，是一般保险理论在卫生领域的应用。n 保险在本质上是一种经济补偿制度，它是以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊原则预先收取保险费，建立保险基金， 以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。第一节概述（一）医疗保险的概念n 作为医疗保险的支持要素，医疗保险管理信息除了必须适应保险制度本身的基本特征、体

2、系结构和发展需要，同时还必须符合医疗保险体系本身的结构特征。u 体系结构复杂u 覆盖对象广泛u 赔付行为随机u 基金测算困难第一节概述（一）医疗保险的概念n 医疗保险系统是指在医疗服务需求与供给以及医疗费用的筹集管理与支付过程中，各种 要素相互作用、相互依赖而形成的一个有机整体。u 医疗保险服务机构u 被保险人u 医疗服务提供者第一节概述（一）医疗保险的概念n 人民健康需求的日益提高；医疗保险资源配置过程中的市场失灵；政府有必要对医疗保险市场进行干预u 保险人u 被保险人u 医疗服务提供者u 政府第一节概述（一）医疗保险的概念n 我国医疗保险制度的城乡差异u 城镇职工医疗保险u 城镇居民基本医

3、疗保险u 新型农村合作医疗制度第一节概述（二）医疗保险管理信息的概念n 医疗保险管理信息是指反映医疗保险活动所涉及的各要素和环节之间相互作用的关系，并可能对其相关组织和个人的思想观念和行为方式产生影响的数据、图表、声像等。n 与一般信息的特征相同，医疗保险管理信息同样具备普遍性、客观性、共享性、时效性等特征，但更为重要的：对医疗保险管理信息而言，其每一个基本特征均提示其作用和价值。第一节概述（三）医疗保险管理信息系统的概念n 医疗保险管理信息系统是指医疗保险管理信息系统各要素（除计算机硬、软件要素外，还包括保险人、被保险人、第三方管理机构以及基金、医疗服务等）之间相互关系的总和。n 由于系统要

4、素的结构关系是随观察角度的变化而变化的，对此，可从信息的流动过程、属性特征及作用对象等多个角度进行分类。第一节概述（三）医疗保险管理信息系统的概念n 按信息的流动过程来划分u 信息源、信息处理器、信息接收者和信息管理者及其内部组织方式第一节概述（三）医疗保险管理信息系统的概念n 按信息的属性特征来划分n 按信息的作用对象来划分u 宏观决策系统 统计性数据 基金管理状况 中长期预测监督u 业务管理系统 征缴事务处理层 内部事务处理层 医疗费用处理层u 基本信息u 业务信息u 基金管理信息u 政策参数信息第二节医疗保险管理信息系统第二节医疗保险管理信息系统（一）医疗保险管理信息系统的基本结构第二节

5、医疗保险管理信息系统（二）医疗保险管理信息系统的基本功能-宏观决策管理信息子系统的基本功能n 规划设计功能：规划目标确定、策略方案制定、组织结构设计n 医疗监控功能：服务机构资格审查、服务质量监控、服务项目及经费监控n 客户监控功能：注册管理、健康管理、就医行为管理n 基金监控功能：基金筹集管理模块、基金支付管理模块、基金投资管理模块第二节医疗保险管理信息系统（二）医疗保险管理信息系统的基本功能-医疗服务管理 信息子系统的基本功能n 服务机构入选功能：机构入选标准的制定、邀请与接受申报、医疗机构资格的评审、医疗机构资格的认定n 服务监控功能：监控方案的制订、监控数据的采集、监控数据的分析、监控

6、结果的报告n 服务费用补偿功能：日常收费与登记、费用汇总与偿付n 服务信息管理：机构数据、服务质量数据、成本数据、参保病人的相关数据、药品数据第二节医疗保险管理信息系统（二）医疗保险管理信息系统的基本功能-客户服务管理信息子系统的基本功能n 社会营销功能：社会需求的分析、客户的分类与定位、社会营销策略的制定与实施、营销效果的评价n 客户接纳功能：投保与退保决策咨询、投保与补偿条件审核、费用结算与协议签订n 客户信息管理功能：客户信息管理就是以最经济、最有效的方式收集、保存和利用所有与医疗保险客户有关的信息第三节医疗保险信息系统的建设与整合第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（一）医疗保险管理

7、信息系统建设的原则n 统筹规划与循序渐进相结合的原则n 统一管理与分级管理相结合的原则n 系统安全与系统开放相结合的原则第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（二）医疗保险管理信息系统建设的过程步骤任务结果计划：Plan调查与资料收集明确工作范围和客户需求需求调查报告数据分析描述系统分布特征及其影响因素需求分析报告目标确认明确系统总体目标和分目标总体方案计划设计建立系统逻辑模型与物理模型设计说明书执行：Do评价：Check 运转：Action执行计划硬件、软件购置与安装运行指南结果检查对系统进行全面评价评估报告实现激励机制激励对象与影响因素激励方案总结与目标修订总结经验与后续发展规划总结报告与

8、发展规划第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（三）医疗保险管理信息系统的整合-差异分析第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（三）医疗保险管理信息系统的整合-差异分析我国医疗保险管理信息系统的城乡差异新型农村合作医疗管理信息系统（省级平台）医疗保险管理信息系统基本结构1.2.3.医疗服务管理信息子系统宏观决策管理信息子系统客户服务管理信息子系统1.2.3.4.5.6.7.网络支持层主机服务器层存储管理层系统安全管理层省级核心平台层省级门户层省级平台业务员应用层1.2.3.4.1.2.3.4.5.6.7.8.9.基本功能规划设计功能医疗监控功能客户服务功能基金监控功能数据处理与交换统计报表会计

9、报表业务监测基金监测转诊管理分析评价配置维护门户网站第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（三）医疗保险管理信息系统的整合-策略分析n 医疗保险信息系统整合的策略不应是简单地合并或取舍，而应遵循前述医疗保险管理信息系统建设的原则与过程n 如两个保险制度本身及其管理信息系统（结构与功能）的整合需要统筹规划与循序渐进相结合，而这个过程本身是需要通过PDCA循环来完善n 同样地，要有效地在实践中辩证处理统一管理与分级管理相结合以及系统安全与系统开放相结合，则需要循序渐进的经验积累，同样也需要PDCA循环以完善重点难点信息的基本特征与医疗保险信息系统之间的关系医疗保险管理信息系统的结构与功能的关系医疗保险管理信息系统的建设原则与环节之间的关系小结1. 医疗保险管理信息是指反映医疗保险活动所涉及的各要素和环节之间相互作用的关系，并可能对其相关组织和个人的思想观念和行为方式产生影响的数据、图表、声像等；2. 与一般信息的特征相同，医疗保险管理信息同样具