膈肌膨升症麻醉病例讨论.ppt

1、左膈膨升症麻醉病例讨论,武警重庆总队医院麻醉科,病史摘要,女性，39岁，因腹痛伴胸闷,气促9天入院。初步诊断为：1.“膈疝？” 2.膈膨升症？ 3.肺部感染 4.急性呼吸衰竭 于2月11日1:00全麻下急诊行剖胸探查术,病史摘要,主诉：腹痛伴胸闷,气促9天 简要病史：9天前，无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛，伴胸闷气促，间断心悸、咳嗽、咳白色粘液样痰液，无恶心、呕吐、腹泻、无肛门停止排便排气，无胸痛、无畏寒、发热。8天前在某区级医院行胸部CT示： 1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液 2.左膈膨升症。,病史摘要,简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热。今日到某三甲医院行胸部CT示：1

2、.考虑膈疝可能性大 2.双肺感染。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊以“膈疝”收入胸外科。 既往史：平素体格健康。否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，否认外伤及手术史。其余系统回顾无阳性发现。,术前体格检查,体温38.2 脉搏136次/分 呼吸26次/分 血压134/85mmHg 查体 颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸动度降低，叩诊左下肺呈鼓音，听诊左肺呼吸音明显降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音,术前实验室检查,血常规、凝血分析、肾功、电解质 大致正常 肝功示 白蛋白31.8g/L 总蛋白61.7g/L,术前实验室检查,血气分析 PH 7.42 PCO

3、2 46mmHg PO2 115mmHg HCO3 29.8mmol/L Be 5.3mmol/L,术前影像学检查,术前影像学检查,术前影像学检查,术前影像学检查,入室后监测,体重 60 Kg（估计） 体温 38.2 心率 125次/分 呼吸 24次/分 血压 134/78mmHg 未吸氧SpO2 84% 吸氧4L/分 SpO2 94% 听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。,入室后监测,1:25 血气分析 PH 7.44 PCO2 42mmHg PO2 46mmHg HCO3 28.1mmol/L Be 4.1mmol/L,麻醉经过,患者1:15入室后行心电监护

4、 1:30取半卧30行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸 F14次/分 VT500ml HR122次/分 BP118/65mmHg SPO2 98% PETCO260mmHg 气道压27cmH2O,麻醉经过,1:36 患者取右侧90卧位，外科消毒铺单 1:37 气道压升高到 3639cmH2O PETCO2 6873mmHg SpO2 进行性下降到 82% 心率进行性升高到 140145次/分 血压下降到102/54mmHg左右 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液 双上肺明显湿罗音,考虑什么,体位变化 脏器上抬？ 心脏受压？ 肺 水 肿？ 是否发生了心衰？ 还有其他原因吗？,如何处理,急使患者平

5、卧，上身抬高。 加强气道吸痰 急查心肌酶谱 肌钙蛋白 B型钠尿肽等 （8:00报结果基本正常） 同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转,急查血气分析,2:05 血气分析 PH 7.36 PCO2 98mmHg PO2 114mmHg HCO3 54.0mmol/L Be 26.8mmol/L,3:15 血气分析 PH 7.31 PCO2 59mmHg PO2 263mmHg HCO3 28.8mmol/L Be 3.1mmol/L,麻醉经过,心率下降至120125次/分，SPO2经手控呼吸后进行性升高到9698%。气道压3235cmH2O， PETCO2 5055mmHg 双肺干湿罗音逐渐减少

6、 再次侧卧至30时，患者再次出现心率加快，氧饱和度降低。因病情不稳定和手术医生原因暂缓手术。4:00带气管导管返病房，给予进一步辅助治疗。,后继处理,患者经抗炎、祛痰、营养心肌、强心、利尿等处理后心率有所减慢，氧饱和度稳定在98%。于14:30再次行剖胸探查术。,术前血气分析,2月11日10:50血气分析 PH 7.47 PCO2 41mmHg PO2 103mmHg HCO3 29.8mmol/L Be 6.1mmol/L,入室后监测,14:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压 心率120次/分 呼吸22次/分 血压132/82mmHg SPO2 96%左右 PETCO256mmHg 听诊 左

7、下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双 肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。,麻醉及手术经过,14:45 麻醉诱导 静吸复合麻醉 （单腔气管插管） F14次/分 VT500ml HR118次/分 BP122/71mmHg SPO2 99% CVP 6.5cmH2O 气道压26cmH2O PETCO254mmHg,麻醉经过,14:55患者取右侧90卧位 患者再次出现气道压升高到3639cmH2O PETCO26570mmHg！ SPO2进行性下降到86%！ 心率进行性升高到130135次/分！ 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液 纤支镜检查示气管腔内大量淡红色痰液，右侧支气管腔尤为严重,紧急处理,急使患者平

8、卧位 手控辅助呼吸 纤支镜间断吸痰 经以上处理后心率复降至120次/分，SpO2升高到96%。 气道压 32cmH2O， PETCO2 5660mmHg,麻醉及手术经过,16:15 患者取右侧45上身稍高卧位，手术开始，术时2小时，出血300ml。 全程间断推注咪达唑仑，芬太尼，维库溴铵，滴注丙泊酚维持麻醉，输液2000ml(晶体1000ml,胶体1000ml),未输血。 全程手控辅助呼吸，据血氧饱和度情况间断用纤支镜吸取气管内痰液。 心率逐渐下降，氧饱和度逐渐上升。,手术探查所见,左侧胸腔广泛膜状、条索状及胼胝样粘连，左侧胸腔下部外侧见局限性包裹性脓气胸，吸出约400ml淡红色脓性液体，左下

9、肺前基底段见长约2cm肺破口，深约2cm，手控呼吸膨肺时见少量气体溢出。 左侧胸腔下部纵膈面、心包、膈神经及左下肺内基底段表面被覆8cm6cm1cm纤维板并挛缩粘连，心脏搏动及肺复张受限。左侧膈肌膨升至第三前肋水平，未见膈肌破口及腹腔内容物。,手术名称,术后诊断 1.膈肌膨升症 2.肺部感染 3.脓胸 左侧脓气胸廓清术+膈肌折叠缝合术+左下肺修补术+胸腔闭式引流术 18:15 术毕后患者平卧，行纤支镜气管内 灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。,术中血气分析,18:10血气分析 PH 7.38 PCO2 53mmHg PO2 146mmHg HCO3 30.6mmol/L Be 5.7mmo

10、l/L,出室状态,18:45带气管导管出室，病房给予呼吸机SIMA呼吸模式支持治疗。 出室状态 HR108次/分 BP112/70mmHg CVP 10.5cmH2O SpO2 98% PETCO2 47mmHg 气道压24cmH2O,问题讨论？,1.患者两度翻身后即出现气道压增高， SpO2下降的主要原因是什么？ 2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么经验教训？,气道压增高,SpO2下降的主要原因？ 心衰？OR 其它？,术中探查情况,1.左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸，吸出约400ml淡红色脓性液体(脓胸) 2.手控呼吸膨肺时左侧见少量气体溢出(肺破口) 3.纤支镜检查示气管腔内大量脓液，右