利伐沙班片与常见抗凝药用法与区别 呕心整理!!!

1、利伐沙班片的用法简介,利伐沙班，是全球首个口服生物可利用的Xa因子抑制剂，由拜耳和强生合作开发。目前，拜瑞妥已获全球120多个国家批准，在2014年的全球销售超过21亿美元。2015年6月中国上市,Xa因子是一种丝氨酸蛋白酶 ,在凝血过程中起关键作用。,一、作用机制直接抑制Xa因子,小分子抑制剂 无需辅助因子 特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心 同时抑制游离的、结合的Xa因子 抑制凝血酶的生成作用于凝血级联反应的扩增阶段 对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板

2、激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,组织因子,VIIa,利伐沙班,纤维蛋白原,IIa 因子(凝血酶 ),纤维蛋白,II 因子 (凝血酶原),抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成,XIIa,XIa,Xa,IXa,直接抑制 Xa因子的优势,Adapted from Weitz 27:282-289.,三、禁忌症,对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 有临床明显活动性出血的患者 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 孕妇及哺乳期妇女,禁用于哪些患者,利伐沙班片内含有乳糖。有罕见

3、的遗传性半乳糖不耐受、Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良问题的患者不能服用该药物。,四、利伐沙班的用法用量,按照说明书：推荐剂量为口服10mg，每日1次，每次1片。,如伤口已止血，首次用药时间应于手术后610小时之间进行。,10mg,口服,一日一次,包装规格,10 mg/片，5片/盒,疗程,髋关节大手术患者： 5周,膝关节大手术患者： 2周,五、使用疗程,国内权威指南对VTE预防的推荐,10-35,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐： THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天。 THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月，抗凝药

4、物预防性治疗时间可延长至35天。,中华医学会骨科学分会,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.,THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术,天,国外权威指南对VTE预防的推荐,10-35,ACCP：美国胸科医师协会 THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术,2008年ACCP第八版指南推荐： THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间应为10-35天。,Geerts WH,et al.Chest.2008;133:381S-453S.,美国胸科医师协会（ACCP）,天,肝损害患者,肾损害患者,脊柱/硬膜外麻醉或穿刺患者,老年人,六、特殊人群中应如何使

5、用？,极端体重患者,轻度肝损害（Child Pugh A类)的肝硬化患者使用利伐沙班无需调整剂量,Halabi et al., ISTH 2007；拜瑞妥说明书,六.1、肝损害患者如何使用？,中度肝损害(Child Pugh B类)的肝硬 化患者，如果不伴有凝血异常， 可以谨慎使用,禁用于伴有凝血异常和临 床相关出血风险的肝病患者,六. 2、老年人/极端体重/髋部骨折患者如何使用？,极端体重患者使用： 极端体重(120kg)患者，无需调整剂量。,髋部骨折手术患者使用： 暂不推荐在这些患者使用。,老年患者使用： 对老年患者（65岁）无需调整剂量。,无需中断服用,六. 3、脊柱/硬膜外麻醉或穿刺患

6、者如何使用？,脊柱/硬膜外麻醉,如果实施创伤性穿刺，给药需延迟24小时。,1,不建议与： 酮康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 HIV蛋白酶抑制剂（利托那韦） 全身用药时合用,谨慎合用氟康唑,谨慎合用强效CYP3A4 诱导剂： 利福平 苯妥英 卡马西平 苯巴比妥 圣约翰草,六、 4、不建议与利伐沙班联用或谨慎合用的药物：,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率

7、高 与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便 能引起肝素诱导的血小板减少症 长期应用有导致骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换用华法林 可能增加大出血风险,七、几种常用抗凝药物的比较,肝素钙与肝素钠作用相似，但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。,抗凝药物发展趋势：单靶点、直接、口服方便,普通肝素,VKA,低分子肝素,Xa+IIa （1：1 ratio） 依赖AT,II,VII,IX,X (Protein C,S),Xa+IIa (XaIIa) 依赖AT,新型抗凝

8、药：均为单一作用靶点,Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:43140.,AT, 抗凝血酶,片剂，口服,肝素、低分子肝素、间接Xa因子抑制剂,无需注射，口服给药,相比传统抗凝药物，利伐沙班有哪些优势？,根据情况调整剂量,无需调整剂量，固定剂量10mg,华法林 普通肝素,常规凝血监测,无需监测,无需凝血功能监测,华法林 普通肝素,受食物影响,不受食物影响,华法林,不受食物影响,VTE风险,出血危险,抗凝,VTE预防与出血风险之间的平衡,利伐沙班RECORD III期系列临床研究全髋关节置换术和全膝关节置换术

9、后VTE预防,全球12,734名患者，将利伐沙班10 mg每日一次与依诺肝素进行了比较 双盲双模拟，平行对照设计,全髋关节置换术 利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs 依诺肝素 40 mg 每日一次 5 周,全髋关节置换术 利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs 依诺肝素 40 mg每日一次1014 天，随后给予安慰剂,全膝关节置换术 利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天vs 依诺肝素 40 mg每日一次1014 天,全膝关节置换术 利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天vs 依诺肝素 30 mg 每日两次1014 天,4,2008年6月,2008年6月,n = 4

10、541,n = 2509,n = 2531,n = 3149,延长疗程方案,北美方案,主要疗效终点 复合终点 所有DVT (近端和/或远端） 非致死性PE 全因死亡,安全性终点 : 大出血 临床相关的非大出血,2008年6月,欧洲方案,延长疗程方案vs短期疗程,2009年5月,RRR, based on raw incidences; ARD (with 95% CI): RECORD2, n=1733; RECORD1, n=3153,延长疗程预防 优于 短期预防,依诺肝素 40 mg od, 2周81/869,发生率 (%),9.3%,全髋关节置换术 利伐沙班更有效降低术后静脉血栓栓塞事件

11、的发生率,总VTE,全膝关节置换术利伐沙班更有效降低术后静脉血栓栓塞事件的发生率,RECORD3, n=1702; RECORD4, n=1924,总VTE,利伐沙班大出血事件发生率与依诺肝素相当,0.3%,利伐沙班 10 mg od 6/2209,0.1%,依诺肝素40 mg od2/2224,p=NS,0.1%,延长疗程利伐沙班 1/1228,0.1%,短期疗程依诺肝素 + 安慰剂 1/1229,0,1,2,3,发生率 (%),0.6%,利伐沙班10 mg od 7/1220,0.5%,依诺肝素 40 mg od 6/1239,p=NS,发生率 (%),0,1,2,3,p=NS,0.7%,

12、利伐沙班 10 mg od 10/1526,0.3%,依诺肝素 30 mg bid 4/1508,p=NS,利伐沙班非大出血事件发生率与依诺肝素相当,6.0%,利伐沙班 10 mg od133/2209,5.9%,依诺肝素 40 mg od131/2224,0,2,4,6,8,10,12,延长疗程利伐沙班81/1228,短期疗程依诺肝素 + 安慰剂 68/1229,6.6%,5.5%,发生率 (%),10.5%,9.4%,利伐沙班 10 mg od 160/1526,依诺肝素 30 mg bid 142/1508,0,2,4,6,8,10,12,4.9%,4.8%,利伐沙班 10 mg od

13、60/1220,依诺肝素 40 mg od 60/1239,发生率 (%),p=NS,p=NS,p=NS,p=NS,无需注射，口服,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,起效快 服用后2-4小时达到最大浓度,特点,利伐沙班特点小结,无需调整剂量 10mg，一日一次,生物利用度高 80%-100%,预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素,安全性与依诺肝素相当,附：重视血栓性疾病的综合防治,1、死亡率高：据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例。未经预防的情况下，THR/TKR术后DVT的发生率高达40-60%。 2、常有纠纷。,一、领导重视 二、入院评估：（1）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：手术前后、各种卧床病人。评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，