常用抗菌药的临床定位PPT课件.ppt

1、常用抗菌药的临床定位,概念,抗生素 抗菌、抗肿瘤 抗菌素 抗菌 抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、 中药等,常用抗菌药物,b-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类 氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 SMZ、TMP 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案,“理想”品种,抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐

2、药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可

3、 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,b-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青+ 氨青+ 哌拉+,青 G,青 峰20m/100万，0.5h 203

4、4m/500万，6h滴 普青峰1.6m/30万，2h 苄星青0.3m/240万，8h 青 V 峰35mg/0.5g，1h 抗菌作用较弱，耐酸,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 双氯+23.8 氟氯+略高同上 青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫 金葡、链球、大肠相似相似 流感杆菌、厌氧菌稍强 肠球、沙门强2倍 杀菌作用稍强、快 峰浓度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉 葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 ,头孢特点,具有青霉素类优良属性 广谱，

5、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,.,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代 G-一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑 替安Cefotian难入脑 孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其

6、他 噻肟+耐肾肝内代谢 哌酮+不耐肝胆出血倾向 曲松+ +耐肝胆半衰期长， 肾入CSF多 他定+耐肾免疫缺陷 者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73,第三代头孢其他品种的特点,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,口服头孢,克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食 影

7、响小 呋新酯二代生物利用度3652%， 价昂 克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长 布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(7590%),口服二代头孢,药名 剂量g 峰mg/L 吸收率 蛋白结合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降 克 罗 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 应用广，剂型多 丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid给药,三代口服头孢的药动学参数,其他b-内酰胺类,头霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类

8、b-内酰胺酶抑制剂 单环类,酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用,酶抑制剂 灭活-内酰胺酶,酶抑制剂头孢或青,头孢或青到达 青霉素结合蛋白,头孢或青 可能被-内酰胺酶降解,酶抑制剂复合剂要求,1.青或头孢对酶不稳定 2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近 3.配对比例最适,哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线,S. S. Jhea, et al. Pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-478,4.5g, IV,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF 国产 ,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷

9、 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,头霉素,二代头孢特点抗厌氧菌 头孢西丁Cefoxitin 头孢美唑Cefmetazole

10、头孢替坦Cefotetan,头孢西丁 头孢美唑 对需氧菌 + + 对厌氧菌 + + 对脆弱类杆菌 + +-+ 对酶 稳定 稳定 肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l 静推1g 124.8mg/l 354.5mg/l CSF + +,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向 氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,亚胺培南 Imipenem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者

11、 易发,碳青霉烯类,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + +,厄他培南与亚胺培南的比较,单环类,氨曲南 Aztreonam 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 耐酶 低毒 与青、头孢无交叉过敏,适 应 症,G菌危重感染 多重耐药G菌感染 G菌脑膜炎 淋病 免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 院内感染 对青、头孢过敏者G菌感染,氨基糖苷类,抗菌谱广 对革兰

12、阴性杆菌作用强 部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布鲁菌病、鼠疫等特殊感染,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素 静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h 稳定 不需作过敏试验 耐钝化酶品种对耐药菌有效 不同程度的耳、肾毒性 价格便宜,氨基糖甙类,不耐酶耐酶 庆大奈替米星 Netilmicin 妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 链(结核) 核糖、新,品种定位,品种定位

13、,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素淋病 巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈 耳蜗毒 新阿米、卡 妥、庆、链奈 肾毒 新庆妥 阿米 奈替链 神经肌肉阻滞 新链卡、阿米庆、妥,大环内酯类,具大环内酯环 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大环内酯类特点,抗菌谱窄。 对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用 对非典

14、型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显,红霉素,抗菌作用强 葡萄球菌等耐药明显 对胃酸不稳定，口服吸收少。 消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性,红霉素适应证,青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、Q热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染,16元环,麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用红 不良反应轻,肝毒性甚微 柱晶白霉素静脉刺激小 用于G+

15、菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官、口腔等轻症感染,大环内酯类新品种,T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法 罗红 Roxithromycin13次于红0.3, 分1-2次 克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5, 分2次 作用强 阿齐 Azithromycin12-14同上0.25, 顿服,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,新品种适应证,同红霉素 社区获得性呼吸道感染 克拉霉素联合其他药物治疗幽门螺杆菌感染 与其他抗菌药联合治疗免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体感染,四环素类,药名 抗菌 剂量 峰浓度 吸收率 T1/2 蛋白结合率 四环素 谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12

16、65 药率高 多西环素 强 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米诺环素 最强 0.15 2.19 100 16-18 75 甲烯土霉素 0.5 2 16 80,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 胞内病原 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,临 床 适 应 症,革兰氏阴性杆菌感染与胞内感染 呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团 菌引起支气管、肺部感染 生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫 颈炎 胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减

17、少者胃 肠炎,临 床 适 应 症,耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染 革兰氏阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染 鼻咽部MRSA带菌者、联合用药治疗MRSA感染 耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染,作 用 机 制,抑制细菌DNA旋转酶 小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染 孕妇忌用 授乳妇女停止授乳,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸诺氟+ +1.6有口 氟啶酸依诺+ +3.7稍多较多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注 环丙氟哌环丙+2.6有口注,药 动 学 参 数,新氟喹诺酮,洛美沙星 Lomefloxacin

18、广谱、口服吸收好 T1/2b 7h 交互作用少 氟罗沙星 Fleroxacin 抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 10-13h 不良反应较多(0.4) 罗氟沙星 Rufloxacin 广谱，对绿脓差 T1/2b 35h,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin 对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆) 对G相当于环丙 血药浓度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 类似妥舒 对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好 T1/2b 18-20h 光敏反应多,新 品 种,对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frof

19、afloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,药物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（续）,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶 IV (parC, parE),拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB),莫西沙星,氟喹诺酮,突变选择窗口 (MSW),服药后时间,MIC,MPC,血清或组织中药物浓度,肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值,游离 AUC/MIC,Adapted from Doern GV. Clin Inf

20、ect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31.,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,临床有效 AUC/MIC = 35,预防耐药 AUC/MIC = 100,100,35,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用,磷霉素的客观评价,对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否 不良反应的发生率与严重性 对常见致病菌的覆盖率 能否解决一些难治性感染 医药费用是否合情合理,特 点,化学合成类药物 对耐药菌有效 与其他抗生素协同作