课程整合霍乱课件

1、病原生物学与感染性疾病I,上海市公共卫生临床中心感染科,cholera,掌握： 霍乱的感染过程和传播过程及流行病学特点； 发病机制和病理生理； 临床表现； 诊断及确诊依据；粪常规及培养 补液疗法； 病原治疗 熟悉：霍乱的预防,2020/10/20,2,学习大纲,男，52岁，市郊一农民，6月5日下午突然出现腹泻初呈黄色稀便，后呈水样、腹痛不明显，偶有恶心呕吐感，自测无体温，大便10-20次/日，自服黄连素无缓解。 6月6日腹泻次数明显加剧、伴有头晕 6月7日就诊时，T37.5 ，P112次/分，BP90/56mmHG ,声音嘶哑，眼眶凹陷，心肺听诊无明显异常，腹部平软，无明显压痛，肠鸣音活跃，皮

2、肤弹性差。 尿常规（-） 粪常规：粘液，少量白细胞 胸片：心肺未见明显异常 EKG：窦性心动过速 血常规： Hb 178g/L, WBC11. 3*109/L 中性86%,2020/10/20,病例一,2020/10/20,病例一,Q1：该患者的诊断 感染性休克？ 感染性腹泻？ 细菌性痢疾？ 霍乱？ ,Q2：支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查,概述,霍乱 烈性肠道传染病 甲类传染病 国际检疫传染病 由霍乱弧菌引起,2020/10/20,5,历史,1.1884年Koch发现霍乱弧菌 2.1959年De发现肠毒素，花了75年时间 3.70年代开始推广口服补液块

3、4.80年代制造由霍乱弧菌毒素分子B亚单位组成的口服霍乱疫苗,细菌学,霍乱弧菌的特点 G-，弧形或逗点状 运动活跃，呈穿梭状或鱼群样运动 碱性环境生长繁殖快 对干燥、加热、消毒剂敏感 自然环境中存活时间长,形态与染色,形状：弧形或逗点状 排列：“鱼群状” 染色性：G- 单端单鞭毛 菌毛,细菌毒素,霍乱弧菌的致病力：鞭毛运动、粘蛋白溶解酶、 黏附素；霍乱肠毒素；内毒素；代谢产物和其他毒素 其中霍乱肠毒素即霍乱毒素（cholera toxin，CT）在古典型、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生，可释放于菌体外 CT分子量为8.4kDa，不耐热，56度30分钟即破坏，有抗原性 CT是主要致病因

4、素 目前已知的最为强烈的致泻毒素,H抗原：特异性低，为弧菌属所共有,不耐热,O抗原： 特异性高，根据O抗原不同，将霍乱弧菌分为 三群,抗原结构和分型,O1群霍乱弧菌,O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、C三种，其中A为O1群弧菌所共有，是群特异性抗原，而B、C为型特异性抗原。 小川型（Ogawa）含A与B抗原； 稻叶型（Inaba）含A、C抗原； 彦岛型（Hikojema）含A、B与C三种抗原。,流 行 病 学,从1817至1923年百余年里共发生6次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近百次(古典生物型) 1905年在埃及西奈半岛首次分离到埃尔托生物型霍乱弧菌。自1961年

5、起至今，已蔓延到全世界，称为霍乱的第7次世界性大流行. 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。,霍乱的流行环节,传染源,传播途径,易感人群,病人和带菌者为主要传染源 急性期大便可检出107-109/ml的细菌；排出液化便10-20L/d从而污染环境。 流行期重、中、轻及不显性感染分布分别为2%、5%、18%、75%。后者多作为传染源，流行意义大。,排菌时间 一般为5-6天，通常不超过14天或21天 第1周末70%不排菌 第2周末90%不排菌 第3周末98%不排菌,胃肠道传染病 粪-口途径传播 经水传播是最主要途径，常引起爆发流行 日常生活接触和

6、苍蝇传播,水流性传播 河井的表层水 矿泉水商售瓶装矿泉水 家庭中的污染水 自来水污染,食物源性传播 米饭弧菌可快速繁殖，数小时内达10亿个细菌 B.01在酸性环境中不适生长故酸土豆和酸奶较米饭安全,人群易感性 普遍易感 隐性感染多，显性感染少 显性感染中，轻型多，重型少 一般估计：1/3为典型病例，1/3为轻型病例，1/3全无症状。 病后有一定的免疫力（产生杀弧菌抗体、凝集素抗体） 人工免疫（霍乱菌苗),保护率5070%，维持36个月 可发生第二次感染.对01群有免疫力者也不能保护免受0139感染，现有的霍乱菌苗不能对0139有保护作用,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月 地区性：沿江沿海

7、地区发病较多 流行形式： 暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存 扩散： 近程传播与远程传播,来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象 经水与食物传播，人群普遍易感 与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致 病人与带菌者为传染源,发病机制与病理生理,发病与否取决于： 机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌的数量和致病力,人体经口感染的霍乱弧菌，但当胃酸分泌减少或被高度稀释时，或因入侵的弧菌数量较多（108109），未被胃酸杀灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠并保持其活力。在小肠的碱性环境中，其粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖(一般致病菌量为107108ml肠液)，从而

8、产生外毒素性质的霍乱肠毒素，并释放内毒素。,霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛A (TCPA)为主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均与弧菌的粘附和定居有关。 霍乱弧菌借鞭毛运动及其蛋白酶作用，穿过肠粘膜上粘液层，在TCPA和粘附因子作用下，粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上，不侵入肠粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱毒素(CT)。,由于以霍乱肠毒素为主的致病物质对小肠(主要为十二指肠、空肠)粘膜和肠腺上皮细胞的作用，引起肠液的过度分泌，以至超过肠管再吸收的能力，结果出现水样腹泻而丧失大量水分和电解质。,霍乱毒素的作用,霍乱的剧烈

9、腹泻是由霍乱毒素所致。霍乱毒素(CT)，分子量84000的蛋白质，由1个A亚单位(CT-A)和5个B亚单位(CTB)组成。CT-A又分为Al及A2片段，Al是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，A2片段起连接A1与B亚单位的作用；B亚单位为非毒素蛋白，是毒素与宿主细胞膜受体(神经节苷脂，GMl)结合的部分，当CT与GMl结合时，介导CT-A进人肠粘膜细胞内。,霍乱毒素的作用,A1片段具有二磷酸腺苷(ADP)-核糖基转移酶活性，可使胞质内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸分离出ADP核糖，转移到G蛋白，抑制G蛋白亚基的GTP酶活性，阻止GTP水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，使三磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷

10、(cAMP)。,发病机制,当细胞内cAMP浓度升高时，即发挥了第二信使作用，刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，以致出现大量水分与电解质聚积在肠腔，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。 霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大便。,CT的结构和作用部位,致病性,与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合,毒性 作用,B亚单位与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，介导A亚单位进入细胞,致病机理,A亚单位裂解为A1和A2两条多肽，A1亚单位发挥毒性作用,胞内cAMP，导致肠腺上皮细胞分泌功能亢进，分泌Na+

11、、K+、HCO3-和水，大量水和电解质在肠腔堆积，引起剧烈腹泻与呕吐,G蛋白 Gs 活化腺苷酸环化酶,A1,B与细菌粘附有关 CT A毒素活性 AC活性增强 H2O、CL-、HCO3-分泌增强 Na+ 重吸收减少 大量水、电解质丢失 脱水、休克、急性肾衰,发 病 机 制,病理生理,霍乱剧烈的呕吐和腹泻，易发生水与电解质的紊乱。体内大量水和电解质丢失，严重失水可致循环衰竭，并可由此导致肾功能衰竭。脱水为等渗性失水，但血钾的丢失比体内血钠和血氯多，因此在有尿的情况下要及时补钾。缺钾可致心律失常，并能加重肾衰竭。由于腹泻大量丢失碳酸氢根，加上循环衰竭无氧酵解使乳酸增多而使机体出现代谢性酸中毒。,病理

12、解剖,死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。其他脏器也见出血或变性。死于尿毒症者更为明显。,古典型、O139以重型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一般为l-3日，短者3-6小时，长者可达7日。典型病人多为突然发病，少数病人在发病前1-2日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。,典型病人的临床经过,1、泻吐期 2、 脱水期 3、 反应期及恢复期,泻吐期 剧烈腹泻和呕吐为本期特点.多数表现为先泻后吐。腹泻常为第一症状，多无腹痛.无里急后

13、重.大便性状初为黄稀便，后即为水样便，以后排出米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞. 除儿童时有低热外，一般无发热,脱水期由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现以下表现 脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不清。 极度脱水，血压下降。尿量减少,周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水性休克，血压下降，少尿或无尿。 肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌及腹直肌痛性痉挛。 低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等表现及心电图改变。 酸中毒：碳酸盐大

14、量丢失，产生代酸。 此期一般为数小时至23日。,反应期及恢复期 脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约13病人出现发热性反应，以儿童多见，其原因可能由于循环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热持续13日可自行消退,临床表现（脱水轻、中、重分度）,表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常

15、 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-60mmHg 1.040,临床类型,1.无症状型：为健康带菌者 2.轻型：与急性胃肠炎相仿，无脱水表现 3.中型：有轻、中度脱水，体液丧失分别为5%及6-9% 4.重型：重度脱水，丧失体液10%以上 5.暴发型：起病急，不待典型泻吐症状出现，即已休克 (干性霍乱),临床诊治要点,1. 注意起病情况，吐泻先后 2.详细问泻吐物性状，次数，量及尿量 3.详细问泻吐时有无腹痛，里急后重和发热 4.检查脱水程度 5.注意脉搏，血压，呼吸，有无循环衰竭或尿毒症表现，如有病情变化，注意动态变化,实验室检查,血液检查: 血液浓缩，使红细胞压积和血浆比重升高。RBC

16、可达6.0l09/L，WBC也可增至10一30l09/L，分类中可见中性粒细胞及大单核细胞增多,实验室检查,尿液检查: 少数可见红、白细胞、蛋白及管型 粪便检查（最重要） 血清学检查： 双份血清滴度增加4倍有诊断意义,粪便检查,常规： 1/2有粘液，镜检见少数白细胞 大便细菌学检查： (1)粪便直接检查： 涂片染色，能见到排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。 悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。 制动试验，能被特异性抗血清所抑制。 应用荧光抗体检测粪便中弧菌。,大便细菌学检查,直接悬滴及制动试验 急性期粪便滴于玻片上，暗视野镜检，可见穿梭状有动力细菌,当滴入霍乱免疫血清1滴，运动停止，可

17、作为初筛诊断。 对O139弧菌，不能制动，换为抗O139血清后，则可制动，这种阳性反应出现后，临床需按霍乱诊断及治疗。,大便细菌学检查,涂片染色 粪便粘液絮片直接涂片，革兰染色后，镜下见革兰阴性弧菌，呈鱼群状排列。,大便细菌学检查,培养 粪便接种于碱性蛋白胨水增菌，68h后分离培养。 采用选择性培养基:碱性琼脂，碱性胆盐琼脂，如采用庆大霉素琼脂亚碲酸盐琼脂则选择性更强 以凝集菌落或可疑菌落作普通琼脂的纯培养，供鉴定分型。,实验室结果回报：,血培养： （-） 尿培养：（-） 粪培养：霍乱弧菌0139,2020/10/20,病例一,Q1：该患者的诊断 感染性腹泻？ 感染性休克？ 细菌性痢疾？ 霍乱

18、？ ,Q2：支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查,并发症,急性肾功能衰竭： 由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后79日。,并发症,急性肺水肿： 代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。,并发症,低钾综合征及酸中毒 频繁泻吐可产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。 严重泻吐可引起酸中毒。,诊断-诊断标准,下列3项中有

19、1项阳性者，即可确诊： 1. 凡有泻吐症状，粪便培养阳性者。 2.流行区内，凡有典型临床表现，而粪便培养阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测定呈4倍以上增长，可确定诊断。 3. 在流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在粪检时可无不适，但检前5天或检后5天内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。,疑似诊断,下列2项中有1项阳性者，即可为疑似诊断： 1.有典型症状的首发患者，但病原学检查未确定者。 2.流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定。 凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如二次阴性，可否定诊断并作更正报告。,鉴别诊断,急性细菌性胃肠

20、炎 如副溶血性弧菌、金葡菌、沙门菌、变形杆菌及蜡样芽孢杆菌等引起的胃肠炎。其特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。,鉴别诊断,急性细菌性痢疾 临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。 病毒性胃肠炎: 常由人轮状病毒,诺如病毒引起。 发热，腹泻，呕吐外可伴有腹痛，头痛和肌痛。少数可有上呼吸道症状。大便为黄色水样便.可检出病毒抗原,治疗与抢救,时间就是生命！,治疗 一般治疗,1.病人入院后按肠道传染病隔离。 2.危重病人应就近

21、抢救，至病情许可后方可在医护人员陪同下转院治疗。 3.根据吐泻情况给予饮食，如无呕吐可先予口服补液盐治疗。,补液治疗关键治疗,目 的 及时快速补充液体和电解质 补液方式 静脉补液主要的补液方式 口服补液适用于轻型及中、重型 经静脉补液后已纠正休克者。,口服补液盐,WHO推荐口服补液配方: 葡萄糖:20g (蔗糖40g) 氯化钠:3.5g 碳酸氢钠2.5g(枸橼酸钠2.9g) 氯化钾:1.5g 溶于1000mL可饮用水内,口服补液 (ORS),原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,口服补液,补液治疗的现代观点 提倡口服补液：口服补液盐（ORS) 尽快以口服补液纠正部分累

22、积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量 能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾 静脉补液起辅助作用,静脉治疗,1.根据便次，病人发声、眼眶凹陷程度，皮肤弹性和血压等分清病人的脱水程度，即轻、中、重三度。 2.根据脱水程度作为在入院的第一个24小时内输液量的参考：轻度3000-4000ml，中度4000-8000ml，重度8000-12000ml。,液体疗法的原则,1.立即补充已损失的水和电解质，迅速纠正脱水和休克。 2.继续补充治疗期间因腹泻、呕吐未止而损失的水和电解质。 3.供给正常生理所需的热卡、水和电解质。 4.要及早、迅速、适量，但对老人，婴幼儿和心脏功能不全者则输液不可

23、过快。 5.先盐后糖、先快后慢、纠酸补碱，足量维持补钾。,输液种类的选择原则,1.腹泻治疗液（541液）：每1000ml内含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g；该液与大便中丢失的电解质浓度近似，故首先推荐使用。 2.应维持人体正常电解质和酸碱平衡为目的。 3.早期应根据电介质损失补充含电解质的溶液，首先要求纠正低渗状态，其次要求纠酸中毒，然后是电解质的补充。 4.非电解质液主要用于不显性失水的补足，以及纠正高渗状态,输液种类的选择原则,5.非电解质液补充太多，可使尿量增加，从而排出电解质，造成电解质紊乱。 6.脱水基本纠正后，应补充一些碳水化合物（葡萄糖液），以供给病人代谢所需热量，节省体内

24、蛋白质过分消耗防止过量酮体产生；葡萄糖液的输入量以每小时不超过20g，24小时不超过400g为度；输入葡萄糖液同时应注意钾盐和B族维生素补充。,输液方法和速度,1.原则上应于入院8-12小时补进入院前累积丢失量，入院后继续损失量，每天生理需要量（成人800-2000ml），以后即按排出多少补充多少的原则补液。 2.在纠正休克期，先给含糖腹泻治疗液，由静脉推注1000-2000ml；按每分钟40-80ml甚至100ml速度进行，以后按20-30ml/分速度，通过两条静脉以最快速度滴注2500-3000ml或更多；直到休克纠正后，相应减慢速度。,输液方法和速度,3.在纠正组织脱水期，在补足入院后累

25、积损失量后，即按每天生理需要量加上排出量的原则补液。如用2：1液，10%氯化钠每日可达3-6g左右；如腹泻继续存在，每1000ml内可加入10%氯化钾10ml维持量。此期长短差别很大自3-72小时不等；输液速度5-10ml/分。 4.在维持输液期，输液量根据尿量，不显性失水量和腹泻情况估计输液速度3-4ml/分；此期持续约3-5天左右。,输液观察标准，即血容量补足的依据：,组织灌注良好，皮肤弹性恢复 血压恢复正常 脉率30ml/h 血液浓缩现象消失,低钾综合征的防治,1.在泻吐休克期，除迅速补液纠正脱水及休克外，应注意电解质补充。 2.输液时有小便，或输液时继续有腹泻者，每1000ml补液加入

26、10%氯化钾10ml。 3.含钾溶液量视大便量而定，每日静滴3-6g左右。 4.大便量超过5000ml以上，钾盐应增至6g以上。,低钾综合征的防治,泻吐基本停止而尚无须继续补液时，应继续补充钾盐，此时最好以口服为主，每日3-6g，儿童按0.25-0.35g/Kg/d计算，至病情好转能正常饮食为止。 急性肾衰多尿期亦须补充钾盐,尿毒症的防治,暂时性氮质血症 1.发生于脱水虚脱期和疾病的早期（3天内） 2.同时有少尿或无尿 3.由严重脱水、血压下降、组织缺血，肾小球滤过功能减退所致 4.及时补液，尿量增加，即可恢复,尿毒症的防治,1.重型病人在输液过程中应密切观察尿量和肾功能改变。 2.一旦脱水现

27、象基本纠正而尿量仍然少时，要高度警惕发生急性肾功能衰竭的可能性，并要及时控制进入液量，以避免发生高容状态。 3.卧床休息，高碳水化合物，低蛋白饮食。 4.严格控制进入液量，量出为入，宁少勿多，并严格计算每天出入液量。 5.50%葡萄糖60ml每4-6h静注，以补充热卡不足。,尿毒症的防治,6.速尿100-200mg，每4-6h静注 7. 20%甘露醇50-100ml，分2-4次口服，或口服生大黄和芒硝，各15-30g导泻。 8.原则上不补钾。 9.有酸中毒者，用口服碳酸氢钠纠正之 10.多尿期注意水、电解质、酸碱平衡。 11.高容状态，血钾过高或有严重尿毒症症状和神经症状者，可考虑透析治疗。,

28、抗生素治疗（1）,抗生素治疗（2）,氟诺沙星治疗霍乱,抗生素治疗,1.补液是治疗的第一步措施，提供抗生素治疗是第二步措施。 2.抗生素治疗可减少大便量和缩短腹泻时间，并能缩短大便弧菌的排菌时期。,抗生素治疗,1.大多数O139血清群霍乱弧菌对四环素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素及环丙沙星均敏感，对链霉素、痢特灵和复方新诺明耐药。 2.抗菌治疗疗程推荐以3天疗法为宜。 3.对中、重型病人因呕吐而不能进药者，应予静脉途径作抗菌治疗，疗程亦应当适当延长（3-5天左右）,小 结,临床特点： 剧烈腹泻、呕吐、重者脱水、休克及急性肾衰 流行特点： 发病急，传播快，波及面广，持续时间长,霍乱的危害 剧烈吐泄 脱水水、电解质紊乱 休克 酸中毒 治疗不及时，很快死亡！,抗菌治疗辅助治疗,作为液体疗法的辅助治疗 目的：缩短病程 减少腹泻次数 迅速清除病原菌,出院标准,症状消失后，大便细菌培养每日一次，停药后连续两次阴性。