外科腹部损伤bbb

1、腹部损伤中国医大四院第二普通外科郑元教学内容1腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理2概述 发病率：平时0.4%1.8%，战时5%8%，随着医疗水平的提高呈下降趋势。 死亡率：高达10%左右，一般在6%8%左右。目的要求1了解腹部损伤的分类和病因熟悉腹部损伤的临床表现、诊断要点及处理原则2熟悉肝破裂、脾破裂和肠破裂(小肠、结肠、直肠)的处理原则3概述 死亡的主要原因：伴有严重的内脏损伤实质脏器或大血管损伤引起的大。空腔脏器破裂造成的腹腔感染。概述 降低死亡率的关键：早期正确的诊断和及时合理的处理。分类 开放性损伤根据腹膜有无破损穿透伤贯通伤：有入口，有出口盲管伤：有入口，无出口非穿透伤 闭合性损

2、伤分类 特殊类型的损伤：医源性损伤指各种穿刺、内镜、灌肠、施导致的腹部损伤。、腹部手术等诊治措病因 开放性损伤：刀刃、枪弹、弹片等锐器。对同一个脏器来说，刺伤引起的创伤最轻，低速其次，高速或弹片伤最重。 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。 医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、等。病因闭合性损伤病因医源性损伤腹部损伤特点 打击目标大 内脏器官多 腹壁掩盖 易被合并伤所迷惑常见的受伤内脏 开放性损伤：肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等； 闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等； 胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤几率较低。（腹膜外位器官）腹部开放性损伤中脏器受伤机率脏器百

3、分率（%）脏器百分率（%）肝37脾7小肠26膈5.5胃19肾5结肠16.5胰腺3.5大血管11十二指肠2.5系膜、大网膜9.5其他1腹部闭合性损伤中脏器受伤机率脏器百分率(%)脏器百分率(%)脾26.2系膜2.5肾24.2胰腺1.4小肠16.2膈1.1肝15.6临床表现 单纯腹壁损伤的症状和体征较轻； 严重者主要的病理变化是腹腔内和腹膜炎； 腹痛和压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失是最常见的症状和体征。临床表现 肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后），包括面色苍白、脉搏加快、血压不稳，甚至失血性休克。腹痛一般不是很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。体征最明显处一般即

4、是损伤所在。 肩部放射痛提示肝或脾损伤，肾脏损伤可出现血尿。临床表现 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，最突出的是腹部有腹膜刺激征。 通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现疼痛、阴囊血肿和异常等症状和体征。临床表现 两类脏器同时破裂：和腹膜炎诊断 主要依据详细询问受伤过程仔细体格检查诊断 在排除身体其他部位的合并伤后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，最根本的是要明确有无探查指证。开放性损伤 如为穿透伤，多有内脏损伤。 穿透伤时应注意：1、穿透伤的入口和出口可能不在腹部；2、有些腹壁切线伤虽

5、未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；3、穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线；4、伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤 关键在于判断有无内脏损伤详细了解受伤史受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。重视全身情况的检查P、R、T、BP，注意休克情况。全面而有重点的体格检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。进行必要的实验室检查实质性脏器破裂-RBC、Hct、Hb；空腔脏器破裂-WBC；泌损伤-血尿；胰腺损伤-血、尿淀粉酶 。腹内脏器损伤 早期出现休克（尤其是性休克）； 持续性、进

6、行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状； 明显腹膜刺激症； 有气腹表现； 腹部出现移动性浊音； 有便血、呕血或尿血； 直肠指诊发现前壁有压痛和波动感。腹内脏器损伤 腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹部脏器损伤所致。什么脏器受到损伤 单纯实质性器官损伤腹痛一般不重，腹部压痛和肌紧张也不明显。 单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为临床表现，尤其上消化道穿孔对腹膜的刺激尤为严重。什么脏器受到损伤 恶心、呕吐、便血、气腹胃肠道损伤； 排尿困难、血尿、器损伤；或部牵涉痛泌尿系脏 同侧肩部牵涉痛上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见； 下位肋骨骨折肝、脾破裂； 骨盆骨折直

7、肠、膀胱、损伤。是否有多发性损伤 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； 腹部以外损伤累及腹内脏器。 追问病史、详细体检、严密观察和诊治中的全局观点是避免漏诊的关键。辅助检查 诊断性腹腔穿刺或灌洗术 X线检查 超声检查 CT 选择性血管造影 腹腔镜诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90%以上 诊断性腹腔穿刺术穿刺点：1、脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处2、经脐水平线与腋前线相交处诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内； 如抽到胃肠内容物、胆汁、尿液提示空腔脏器破裂； 腹穿不

8、能完全排除内脏损伤的可能。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔灌洗术经腹腔穿刺置入的塑料管向腹内缓慢灌入5001000毫升无菌生理盐水，借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 检查结果符合以下任何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下RBC计数超过100109L或WBC计数超过0.5109L； 淀粉酶超过100 Somogyi单位；灌洗液中发现细菌。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 禁忌症有严重腹内胀气中、晚期妊娠既往有腹部手术史或炎症史躁动不安不能合作影像学检查 X线检查 最常用的是胸片及腹部平片

9、骨折可能伴有关脏器的损伤腹腔游离气体提示空腔脏器破裂影像学检查 X线检查腹膜后血肿时腰大肌影消失；胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象；右膈升高、肝正常外形消失及右下肋骨骨折提示肝破裂可能；静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤。影像学检查 超声检查主要用于诊断肝、脾、胰腺、肾脏等实质脏器的损伤。影像学检查 CT检查特点： 准确率高，假阳性率低临床工作中最常用影像学检查 其他检查选择性血管造影实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。腹腔镜诊断及治疗观察期处理 对于一时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的病人可进行严密观察。 严密观察生命指

10、征、腹部体征、血常规等。 观察期间不随便搬动伤者，禁用止痛剂，不给饮食积极抗感染、抗休克、行胃肠减压探查指征 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者； 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者； 膈下有游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音； 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者； 胃肠者； 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠道内容物等； 直肠指诊有明显触痛。腹部损伤处理 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，勿强行回纳，以免加重腹腔

11、污染。腹部损伤处理 一旦决定手术，应尽快完成手术前准备。首先处理对生命威胁最大的损伤，防止休克是治疗中的重要环节 麻醉：首选全身麻醉 切口选择：要求进腹快，损伤轻，显露好，便于延长， 多选上腹正中切口。切忌通过扩大腹部伤口去探查腹 腔，以免伤口愈合不良。 决定探查顺序：根据术前的诊断和判断凝血块集中处一般即是部位腹部损伤处理 探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔，再后切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。 在探查过程中发现的进行止血或夹住破口。性损伤或脏器破裂，应随时 如见食物

12、残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠。腹部损伤处理 纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。 原则上先处理性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。腹部损伤处理腹部损伤处理 术中处理腹腔冲洗放置引流 术后处理禁食，营养支持纠正贫血及水电酸碱失衡防治感染防治并发症腹部伤口的处理，必要时皮下引流常见内脏损伤的特征和处理 掌握：肝破裂、脾破裂、肠破裂（小肠、结肠、直肠） 了解：胰腺损伤、胃及十二指肠损伤、腹膜后血肿脾破裂 脾是腹内最易受损器官。 病理脾更易发生损伤。脾破裂 病理分型中央型破裂（破在脾实质深部）；被

13、摸下破裂（破在脾实质周边部分）；真性破裂（破损累及被膜）85%。关键是被膜是否完整脾破裂 脾损伤分级级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米；级：脾裂伤总长度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损。脾破裂 临床特点常伴有左下肋骨折；左上腹疼痛和肌紧张；左肩胛区疼痛；血腹（包膜下失血性休克。无血腹)；脾破裂影像学表现脾破裂影像学表现脾破裂 处理： 非手术治疗：无休克或容易纠正的一过性休克影像学证实脾破裂伤比较局限，表浅无其他腹部脏器合并伤脾破裂 非

14、手术治疗措施绝对卧床休息至少一周；禁食水、胃肠减压、输血补液、止血药和抗生素；严密观察血压、脉搏、腹部体征、红细胞比积及影像学变化成功率可达80%，儿童高于成人 观察中如发现继续（48小时需输血1200毫升），或有其他脏器损伤，应立即中转手术。脾破裂 脾切除术：1、脾中心部破裂；2、脾门撕裂或有大量失活组织；3、合并空腔脏器破裂致腹腔严重感染 ；4、缝合修补不能有效止血 ；5、高龄及多发外伤情况严重需迅速结束手术者；6、在野战条件下或病理性肿大的脾破裂；7、延迟性脾破裂。脾破裂 “抢救生命第一，保留脾脏第二” 保脾术式：1、单纯缝合2、脾部分切除（上极或下极损伤）3、脾动脉结扎4、脾破裂捆扎（

15、可吸收网兜）5、生物胶粘合止血6、物理凝固止血脾破裂脾切除术脾破裂保脾手术脾破裂 特殊情况 被膜下血肿有再破裂可能，多发于2周,几月的亦有脾破裂 特殊情况儿童脾破裂：尽量保脾（4岁以下）脾切除后凶险染OPSI肝破裂 右肝常见 各方面与脾破裂相似 区别：肝内有胆汁腹膜刺激征 易继发感染、肝脓肿 肝脏不能完全切除肝破裂 临床特点右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张右下肋骨折疼痛血腹（包膜下失血性休克无血腹）肝破裂影像学表现肝破裂 肝外伤分级：美国创伤外科：；级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加1级。肝破裂国内分级：级：肝实质裂伤深度1厘米，范围小，含小的包膜下血肿；级：裂伤深13cm，

16、范围局限性，含周围性穿透伤；级：裂伤深3cm，范围广，含中央型穿透伤； 级：肝叶离断、损毁，含中央型血肿；级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤。肝破裂 肝损伤特点：死亡率高手术难度大术后并发症多肝门阻断有时间限制常温下小于20分钟，肝硬化小于15分钟肝破裂 手术原则：1、彻底清创2、确切止血3、消除胆汁溢漏4、处理其他脏器损伤5、建立通畅引流肝破裂 非手术方式：轻度肝实质裂伤，或血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下行非手术治疗卧床、禁食水、补液、抗炎等。 手术治疗：生命体征经补充血容量后仍不稳定或需要大量输血（2000ml）才能维持血压者，说明仍有活动性，应尽早手术。

17、肝破裂 术后并发症：感染最常见胆瘘胆道，可致呕血黑便肝破裂 手术方式：肝单纯缝合术肝动脉结扎术肝部分切除术纱布填塞法肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：胸腹联合切口，显露后缝合，甚至全肝血流阻断，缝合静脉裂口 无论哪种术式，术后在创面及肝周要充分引流。小肠破裂 诊断：早期的症状腹痛、轻度肌紧张、气腹征腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断后期的症状：明显的弥漫性腹膜炎小肠破裂 手术方式简单修补部分小肠切除吻合术小肠破裂 部分小肠切除吻合术指征1、裂口大或边缘挫伤严重2、小段肠管多处破裂3、肠管大部分或完全断裂4、肠管严重挫伤、血运障碍5、肠壁内或系膜缘有大血肿6、肠系膜损伤影响肠壁血液循环小肠

18、破裂小肠切除吻合术结肠破裂 特点:1、发病率低于小肠2、结肠含菌量高，腹膜炎出现晚，但严重3、结肠肠壁薄，血运差，愈合能力差*手术方式有别于小肠结肠破裂 手术方式：右半结肠可以考虑一期修补或吻合左半结肠、乙状结肠行肠造口术，三至四周后行闭瘘手术 趋势：条件允许的情况下，争取施行一期修补或切除吻合，一旦肠瘘，给予双套管持续冲洗负压吸引（术中下管）。结肠破裂 一期修复手术的禁忌症：腹腔严重污染全身状况差，需尽快结束手术伴有严重的其他疾病结肠破裂结肠造口术直肠损伤 临床表现与位置有关：腹膜反折以上与结肠相同。腹膜反折以下严重的直肠周围感染，但无腹膜炎，表现为有血伤口有便尿中有便便中有尿直肠损伤 诊断

19、：直肠镜 治疗：指诊上段直肠可开腹修补或吻合，同时必须造瘘。下段直肠也必须造瘘结合局部充分引流。胰腺损伤 占腹部损伤的1%2% 上腹部暴力所致 位置深而隐蔽，易漏诊 易出现并发症，死亡率高（20%左右）胰腺损伤 诊断要点：上腹部闭合性损伤，强力挤压上腹压痛、肌紧张，肩部疼痛腹膜炎体征淀粉酶升高 B超及CT胰腺损伤 手术目的：止血合理切除胰腺控制胰腺外分泌处理合并伤充分引流胰腺损伤 手术方法：被膜完整：仅作局部引流胰体部分破裂而主胰管未断者：缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：近端缝合、远端切除术胰头严重挫伤或断裂：结扎主胰管、缝闭头端腺体断端，远端与空肠行Roux-Y吻合术胰头损伤合并十二指肠破