肩关节解剖、查体及镜下基础技术.ppt

1、朱 梁,肩关节解剖、查体及镜下基础技术,徐州医科大学附属医院 关节外科,朱 梁 2018.12.11,肩关节是人体活动最灵活的关节。容易受伤，肩关节脱位占全身关节脱位的50%,可以完成复杂的大范围的动作， 如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷,肩关节正常活动度参考值如下：屈曲90度，后伸40度，外展180度，内收40度，内旋90度，外旋70度,肩关节解剖,肩关节查体,影像学检查,01,02,03,04,肩关节镜镜下观察,目录,肩 关 节 的 解 剖,骨性结构,肩峰,喙突,肱骨,锁骨,肱骨头,关节盂,解剖颈,肩关节韧带,喙肩韧带,喙锁韧带,肩锁韧带,12,3,6,9,2,10,8,4,关节盂,关节囊,

2、关节盂,钟面,关节内韧带 喙肱韧带 支持肱骨头，防止过度外旋 盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带 限制外旋,角度不同,小而平的肩胛盂和大而圆的肱骨头组成，就像高尔夫球放在球托上,关节囊较松弛,象袖子腋部,盂肱关节,囊内肌腱,关节镜下检查的重要标识,肱二头肌长头腱,盂肱上韧带,盂肱中韧带,盂肱下韧带,肩峰下间隙,肱骨头与喙肩弓之间 肩峰前部、喙肩韧带、 喙突喙肩弓，是肩 峰下关节的顶棚，是 撞击综合症的撞击部位 内容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌长头腱，肱骨的上端位于其下。,冈上肌,胸小肌,喙突,肩胛下肌,肩胛上横韧带,喙突肩峰韧带,肩峰,冈下肌,喙肱韧带,大结节,肩 峰,三型： I型：水平状肩

3、峰（17%） II型：曲线形 （43%） III型：钩状肩峰（40%）,二、肩部肌肉 一、上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节，并能增强关节的稳固性。 1三角肌deltoid 2冈上肌supraspinatus 3冈下肌infraspinatus 4小圆肌teres minor 5大圆肌teres major 6肩胛下肌subscapularis 二、臂肌 肱二头肌biceps brachii,三、胸上肢肌 1胸大肌pectoralis major 2胸小肌pectoralis minor 3前锯肌serratus anterior 四、 背肌 位于躯干后面的肌群，

4、可分为浅、深两层。浅层有斜方肌、背阔肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。 1斜方肌trapezius 2背阔肌latissimus dorsi 3肩胛提肌levator scapulae 4菱形肌rhomboideus,1肱二头肌 呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一个肌腹，并以一个腱止于桡骨粗隆。 作用：屈肘关节；当前臂处于旋前位时，能使其旋后。此外，还能协助屈上臂。,肩袖,肩袖由四条肌肉构成，分别为小圆肌，冈下肌，冈上肌，肩胛下肌,均起于肩胛骨内侧，向外侧走行，越过肱骨头，止于肱骨大，小结节上,分

5、别使得肩关节前屈，外展，外旋，内旋等,肩峰下滑囊,肩峰下三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节，滑囊内的少量积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。 95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。 正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一： 1紧邻冈上肌腱止点的远侧。须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。 2上臂外旋时肩胛下肌腱的前方。 3肱骨结节间沟的前方。,肩关节查体,肩关节检查内容： 视、触、动

6、、量及特殊检查 肩关节检查原则： 充分暴露 双侧对比 定位清楚 综合判断,一 视诊,1、坐姿，如何放置患肢，怎样活动上肢 2、站立位，姿势，双肩的高度，位置 3、行走时，是否摆动上臂 4、患者活动时，观察患者是否使用患肢及活动协调性。,5、从前面观察锁骨，肩锁关节及胸锁关节是否同一高度。后面看肩胛骨，与脊柱距离，有无畸形。 6、观察盂肱关节有无脱位，三角肌外形，肌肉有无萎缩。,二 触诊,胸锁关节 锁骨 肩锁关节 肩峰前外侧角 喙突 小结节（肩胛下肌） 二头肌腱 大结节（冈上肌腱）,冈下肌腱及小圆肌腱 肩胛冈 冈上肌 冈下肌 小圆肌肌腹,三 活动度检查,注意：活动度检查分主动活动度与被动活动度,

7、四 量诊,为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等检查。,（一）肩袖损伤 肩袖：冈上肌 - 肩外展 冈下肌小圆肌-肩外旋 肩胛下肌 - 肩内旋 肩袖作用：保持肩关节稳定性，参与肩关节运动。 损伤原因：常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。,五 特殊检查,1.冈上肌检查 Jobe 试验：臂部外展90前屈30拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。,0度外展抗阻试验 患者双上肢垂于体侧外展0-

8、15度时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。 无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛,2.冈下肌小圆肌检查 0度外展外旋抗阻,吹号征 正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现(冈下肌、小圆肌损伤表现)。,3.肩胛下肌检查 0度外展位内 旋抗阻试验；,推背试验 将患者的手放在背后且向后离开身体，撤去外力后无法维持此位置而贴住躯干，提示肩胛下肌损伤。,（二）肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊检查 肩峰下撞击综合征是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩峰上举或外旋时,肩袖软组织结

9、构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。肩峰下撞击综合征是肩部常见疾患之一。比通常所谓的“肩周炎”要常见的多，很多情况下被误诊为“肩周炎” 。,1.Neer试验 肩极度内旋，肩 胛骨平面前屈上举， 当出现疼痛时，将 肩外旋继续上抬， 疼痛减轻或消失为 阳性。 意义：撞击综合症、 肩袖断裂、肱二头 肌长头腱病变。,2.Hawkins Test（霍金斯 试验）：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。 该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞

10、击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。 内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，该检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。,3.疼痛弧 肩外展60度120度时出现疼痛。因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。,4.封闭试验 外展抗阻疼 1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封闭。 封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失。,（三）盂唇损伤的特殊检查 肩关节关节盂小而浅，关节头大，关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深，仍仅能容纳关节头的1/41/3。,SLAP损伤：是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处 。 临床表现无特异症状，主要表现为肩部疼痛，尤其肩部处

11、于外展外旋位时明显。还可以出现肩部卡别感，绞锁，弹响，活动受限，无力等症状。,动态挤压试验 OBrien test 肩关节前屈90度，极度内收内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性,查体 Take Home Message,肩关节影像学表现,影像学检查,MRI具有很高的诊断率（95%以上），首选检查！,（一）肩袖损伤的MRI表现,肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。,肩袖损伤的MRI分级 0级 正常，表现为均匀一致的低信号 1级 T1WI上见有线形的或散在性

12、 的信号增高但形态正常 2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱， 腱连续性中断,部分撕裂,完全撕裂,（二）肩峰下滑囊积液,（三）三角肌下滑囊积液,（四）喙突下滑囊积液,（五）肱二头肌长头肌腱腱鞘积液,（六）SLAP损伤,SLAP损伤,Steve Snyder(L.A)最早定义SLAP损伤（1990） SLAP损伤通常出现在两组主要人群中 1）病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉-对抗牵拉的经历，包括哪些肱二头肌异常收缩（如从梯子上落下时抓楼梯）、前臂外展的情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾的病人。 2）经常需要挥臂过顶的运动员（投掷

13、运动员）,SLAP损伤定义了四种类型,型：是指上盂唇的磨损或退变 型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离 型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。 型：上盂唇的桶柄样撕裂、延伸至肱二头肌长肌腱。,SLAP损伤的影像学表现,SLAP损伤,（七）Bankart伤的影像学损表现,影像学表现：常规X片往往没有异常发现。 CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。 核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart损伤。,Bankart伤的影像学损表现,骨性Bankart,Bankart损伤,Bankart损伤的影像学表现,0,冈上肌钙化灶,手臂剧痛抬不起了,（八）钙化性冈上肌腱炎,肩关节镜的入路,4,常用,7,肩峰下外侧入路,1,5,6,外伤附加入路,初始后入路,