美国NLA血脂异常管理指南解读【研究知识】

1、直击ASCVD 以患者为中心的他汀治疗2014美国NLA血脂异常管理建议解读,1,行业倾力,2014年NLA血脂异常管理建议正式发布旨在协调过去发布的血脂异常管理指南,2014年9月15日NLA血脂异常管理建议执行摘要发表于Journal of Clinical Lipidology,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定 旨在形成一套临床使用的共识性质的以患者为中心的血脂异常管理建议 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以

2、及流行病学、机制和基因的研究等,2,行业倾力,NLA指南发布历经了草案意见征集终稿这一过程,公开征集意见和建议，可登陆以下网站提交/publiccomments 1,Part 1,Part 2和full report,草案,意见征集,终稿,2014年5月2日 草稿发布1,2014年5月31日 截止1,2014年9月15日发布 Journal of Clinical Lipidology 2,待发表 Journal of Clinical Lipidology 1,1 patient-centered 2 Jacobson TA,

3、 et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,3,行业倾力,2014NLA指南全面关注以患者为中心的血脂异常管理,Part 1,Part 2,已发布,待发布,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,六大内容,4,行业倾力,背景：对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率，血脂异常管理贡献巨大1-2,2014年美国Heart Disease and Stroke Statistics数据显示，过去十年间，CVD发病率渐趋下降1，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可

4、没2,1.Go AS, et al. Circulation. 2013;129(3):e28-e292. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,5,行业倾力,原则：血脂管理要以患者为中心,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,以患者为中心 要求临床判断必须考虑每个患者的环境、目的和个人偏好,6,行业倾力,干预目标：血脂异常管理旨在降低ASCVD风险,ASCVD,1. Stone NJ, et al. J Am Coll

5、 Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,7,行业倾力,ASCVD风险评估：NLA指南采用Framingham危险评估方案界定不同危险分层,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,ASCVD风险评估（部分节选）,*慢性肾病3B期：GFR 30-44mL/min/1.73m2；慢性肾病4期：GFR 15-29mL/min/1.73m2),8,行业倾力,2014NLA指南2,

6、2013ACC/AHA指南1,与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2,ASCVD包括以下疾病： 心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征 冠状动脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如： 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块，管腔狭窄50%,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定性或不稳定性心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 动脉粥样硬化源

7、性的外周动脉疾病,1.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,9,行业倾力,基于危险评估，分层血脂管理，继续保留治疗目标值,NLA指南保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,10,行业倾力,药物治疗：必须以患者为中心,Jacobson TA, et al

8、. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,11,行业倾力,NLA指南核心结论,致动粥胆固醇的升高是动脉粥样硬化的根源，而动脉粥样硬化是大多数ASCVD事件的关键,降低致动粥胆固醇水平能降低ASCVD风险，且风险降低程度与致动粥胆固醇降低水平相关,应根据患者发生ASCVD事件的风险调整治疗强度,动脉粥样硬化通常在生命早期开始，因此，评估治疗的获益和风险时，应考虑中长期和终生风险,对需要降脂药物治疗的患者，他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式,应同时适当管理非血脂相关的ASCVD危险因素，尤其是高血压、吸烟和糖尿病,Jacobson TA, et a

9、l. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,12,行业倾力,NLA指南明确指出：患者血脂达标后应继续降脂治疗，尤其是ASCVD极高风险患者,一旦患者血脂达标，应每4-12个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者依从性 在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C40mg/dL）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗，尤其是那些ASCVD风险极高的患者,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.

10、,13,行业倾力,综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致1-3,共同理念,针对高危ASCVD患者，必要时需强化,降低ASCVD事件，他汀是首选,核心目标：降低ASCVD事件,1.Expert Dyslipidemia Panel. J Clin Lipidol. 2013 Nov-Dec;7(6):561-5. 2.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,14,行业

11、倾力,立普妥大量高质量RCT研究为指南提供坚实循证基础,*“+”表示研究结果为阳性;“-”表示研究结果为阴性,确诊的ASCVD,糖尿病,ASCVD高风险,MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504 GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8 ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9 T

12、NT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45 SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59 CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96 ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA.

13、2004;292(11):1307-16,4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9 HPS: Lancet. 2002;360:7-22 PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2 LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57 CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9 ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007 FLORIDA: Liem AH, et al. Eur He

14、art J. 2002;23(24):1931-7 LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22,15,行业倾力,立普妥六大里程碑研究涵盖5大确诊ASCVD或ASCVD高危人群,PROVE IT1 死亡或主要心血管事件* -16% (P=0.005),SPARCL2 致死性或非致死性卒中 -16% (P=0.03),GREACE3 冠脉死亡风险 -47% (P=0.0017),TNT4 主要心血管事件* -22% (P0.001),CARDS5 主要心血管事件* -37% (P=0.001),ASCOT-LLA6 非致死性心肌梗死和致死

15、性冠心病 -36% (P=0.0005),PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504 SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59 GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8 TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;36

16、4:685-96 ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,*急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和脑卒中(致死性和非致死性）,立普妥被证实可显著减少主要ASCVD事件/风险,*心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中,*冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中,16,行业倾力,立普妥六大里程碑研究1-6被多项指南引用,1.PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2

17、004;350(15):1495-504. 2.SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59. 3.GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8. 4.TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 .5.CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96. 6.ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003

18、;361:1149-58. 7. Circulation. 2004;110:227-239. 8. 中华心血管病杂志. 2007, 35(5): 390-419. 9. P22-9 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B)_28892934; 10. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. 11.Furie KL, et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76. 12.Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 13.J

19、ClinLipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60. 14. Garber,et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57. 15.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356; 16.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236. 17.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014,6(7):447-98. 18.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,17,行业倾力,2014 英国NICE血脂指

20、南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗,NICE clinical guideline 181. Issued: July 2014.,2014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,18,行业倾力,立普妥 ，中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀,Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 可定产品说明书. 2014年1月2日版 瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2005-9-8,*来自药品和保健产品监管机构（

21、MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1,19,行业倾力,立普妥产品说明书. 2014年9月12日版 Newman CB et al. Am J Cardiol 2006;97:61-67 可定产品说明书. 20140102版 Am J Ther. 2012;19(3)：164-173,与瑞舒伐他汀不同，立普妥在以下方面的安全性已被证实,20,行业倾力,立普妥10-80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性,回顾性分析，入选58项立普妥随机对照研究，共77,949

22、例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性1,Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) Beijing, China. 立普妥产品说明书. 2014年9月12日版,立普妥产品说明书提示，立普妥偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2,21,行业倾力,立普妥使用经验丰富，值得信赖,17年1 的真实世界使用经验,137个2 国家正在使用,+2.5亿3 病人年的用药经验,在

23、广泛人群中的 丰富研究4-9,Data on file-1 Data on file-2 Data on file-3 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504 SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59 GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8 TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96 ASCOT-LLA: Sever PS, et al, L