项痹(颈椎病)首记模块

1、2014XXXX XX：XX 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。病例特点：1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物及接触等过敏史。2. T：XX

2、C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C36体表棘突压痛，叩顶试验（），椎间孔试验（），臂丛神经牵拉试验左（）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。（气血亏虚型）3.辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。

3、舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。（气血亏虚型）辨病辩证依据： 患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及

4、双肩部，病性属虚实夹杂之证。（风寒湿痹）患者XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩，均为气滞血瘀之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气滞血瘀之实证。病位在颈项部，病性属实。（气滞血瘀）患者XXX，长期端坐伏案工作，久坐伤气，脾气亏虚则运化水湿不利，久则痰湿内聚，痰湿阻络则可见项背酸痛不适，颈部活动受限，伴头晕及少许头痛，全身困重。综观本病，舌暗，苔白腻，脉弦，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属痰湿阻络证。病位在经络，病性为标实。（痰湿阻络）患者X

5、XX，素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能濡养脏腑经脉，不荣则痛。故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故见头晕。肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄，脉细数。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。病位在肝肾，本虚标实之证。（肝肾不足）患者XXX，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见颈项腰痛，肢体痹痛。精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。舌淡，苔薄白，脉细。均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在颈项部，病性属虚。

6、（气血亏虚）西医诊断依据：1. XXX性，慢性病程，长期伏案工作史。2. 入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。 3. 颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C36体表棘突压痛，叩顶试验（），椎间孔试验（），臂丛神经牵拉试验左（）。4.辅助检查：XXX鉴别诊断：中医方面：颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见

7、。西医方面：颈椎滑脱症：以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。初步诊断：中医：项痹 XXXX证西医：颈椎病诊疗计划1. 针推科级护理，普通饮食。2. 完善三大常规检查、血生化、心电图、胸片及颈椎CT等。3. 局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。4. 风寒湿痹：5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸 6g bid。中风回春丸 1.8g tid气滞血瘀：5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。口服复方丹参片10

8、# po tid 痰湿阻络：0.9%NS250ml+葛根素针0.5g以活血通络。肝肾不足：5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid气血亏虚：5%GS 100ml+参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。或参芎葡萄糖注射液100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血。5. 中药汤剂以祛风化湿，散寒通络为法，方用羌活胜湿汤加减 羌活10 独活10 藁本10 防风10 甘草(炙) 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10麻黄5 葛根15饮片4剂，水煎温服，日一剂（风寒湿痹）中药汤剂以活血行气，通络止痛为法，方用桃红四物汤加减，具体如下： 桃仁15红花10川芎12赤芍15 当归10生地15桔梗10甘草5 枳壳12柴胡15 4剂，水煎温服，日1剂（气滞血瘀）中药汤剂以化痰祛湿通络为法，方用二陈汤加减，具体如下：半夏15陈皮10枳实15茯苓30甘草5 制南星15白芍15郁金12生姜10苏梗124剂，水煎温服，日1剂（痰湿阻络）中药汤剂以滋水涵木，调和气血为法，方用六味地黄丸加减，具体如下： 熟地20淮山15茯苓30丹皮15泽泻15山萸肉15桑椹子