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文档简介

1、学号： 姓名： 班级：,XXXX航空XXX航班案例分析,事故简介,时间：XXXX年XXX月XXXX 地点： 飞机机型： 事件后果： 伤亡人数： 主要原因：,分析差错模型,SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA,模型分析 SHEL模型,S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L : 人,差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上,模型分析SHEL模型,人硬件： 人软件：,模型分析SHEL模型,人环境： 人人：,模型分析SHEL模型,找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生,改进措施,人-硬

2、件： 人-软件： 人-环境： 人-人：,模型分析事故链模型,模型分析事故链,模型分析事故链,事故链,根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。,事 故,1,40,报告的重要事件,未报告的事件,运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等,600,海恩法则（人为差错冰山理论）,模型分析海恩法则,事故苗头： 事故征候： 一起事故：,海恩法则,根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。,圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光

3、源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。,模型分析圆盘漏洞理论,模型分析圆盘漏洞理论,人： 机：,模型分析圆盘漏洞理论,料： 法： 环：,圆盘漏洞理论,根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。,潜在失效,潜在失效,现行和潜在失效,防线被突破或缺少防线,不安全的监督,不安全行为 的前提,不安全行为,事故和损伤,现行失效,模型分析REASON 模型,模型分析Reason模式,不安全行为： 不安全防护： 不安全管理： 组织领导：,Reason模式,根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。 改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定

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