急性呼吸窘迫综合症

1、.,Acute Respiratory Distress Syndrome,第四军医大学西京医院呼吸内科 任新玲 E-mail: ,急性呼吸窘迫综合征,.,教学内容,ALD/ARDS 呼吸支持技术 MODS/SIRS,.,第一节ALI/ARDS,.,重点,ALI/ARDS概念 ALI/ARDS病因 ALI/ARDS临床表现 ALI/ARDS诊断 ALI/ARDS治疗,.,病例,男,25岁 “肾病综合征” 病史5年，长期口服激素 发热、咳嗽10天，气促2天 入住肾内科 ，抗心衰无效 HR 150次/分 R45次/分 SO2 85 ；血气：PH 7.34 PCO2 27 PO2 44.2,.,20

2、06.11.24,.,（一）概念,急性进行性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因（排出心脏）,呼吸窘迫 低氧血症（ALI/ARDS）,肺微血管通透性肺透明膜形成,肺顺应性、V/Q失调,.,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,.,表1 ALI/ARDS发病危

3、险因素,DIC,.,机制未明 直接致炎因子作用 炎症细胞/至炎因子间接作用 大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程 炎症介质和抗炎介质失衡是关键 SIRS/CARS平衡失调,（二）发病机制,.,（三）病理,病理改变： 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成 病理过程： 渗出起、增生期、纤维化期 镜下所见： 肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,.,病理改变：湿肺,正常肺,ARDS肺,.,.,（四）病理生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别

4、是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。,.,1.潜伏期： 多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,（五）临床表现,.,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 最早最客观的表现 特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释 咯血水样痰：典型症状之一 烦躁、神志恍惚或淡漠,2.症状,.,肺部体征 早期体征较少， 中晚期：干性或湿性罗音 出现呼吸困难，“三凹症”,3.体征,.,早期 ：ARDS发病24h内 胸片显示可无异常 或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊 重者可有小片状模糊阴影。,（六）肺部X线表现,.,主要特征：肺实变 两肺散在大

5、小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚 常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期：发病1一5d,.,“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失,晚期：发病多在5天以上,.,.,.,ALI/ARDS诊断的主要客观标准 动脉血氧合指数（PaO2/FiO2） 顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据,（七）动脉血气分析,.,1.ALI/ARDS的高危因素 2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 3.低

6、氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg 4.X线胸片显示:双肺浸润阴影 5.肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿,（八）诊断标准,.,原则同急性呼吸衰竭 治疗措施包括： 积极治疗原发病 特别是控制感染 积极纠正缺氧 开展机械通气 调解液体平衡 营养支持与监护,（九）治疗,.,治疗ALI/ARDS的首要原则： 积极治疗原发病，尽早除去诱因 积极控制感染： 常见发病原因 首位高危因素 使用广普抗生素,积极治疗原发病,.,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHg ARDS患者低

7、氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,.,机械通气,适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者 禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者 ALI/ARDS患者应慎用NIVP 要求：严密监测患者的生命体征及治疗反应,无创机械通气,.,.,有创机械通气,积极进行有创机械通气治疗 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30-35cmH2O PEEP：816cmH2O 小潮气量:68ml/kg,.,保持体液负平衡,减轻肺水肿 慎用胶体溶液，避免加重肺水肿 输注新鲜血液，避免栓塞形成 使用

8、利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液量,.,营养支持与监护,ARDS高代谢，补充营养 提倡全胃肠营养 入住ICU，开展动态检测，及时调整方案,.,33,患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日.2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：134,.,34,一个月后,.,35,Conclusion,A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypox

9、emia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Xin-ling Ren Said,.,复习思考题 1ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么？ ARDS和ALI二者的联系与区别？ 2ARDS常见的发病危险因素有哪些？ 3 简述ARDS的治疗原则。,.,第二节呼吸支持技术,.,教学内容,氧疗 人工气道建立与管理 机械通气,.,一 氧疗,概念：增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法 功能：合理氧疗 增加机体氧的利用 技术呼吸做功 降低缺氧性肺动脉高压,.,氧疗的适应症,慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg 急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽 型呼吸衰竭：高浓度吸O2(35%) 型呼吸衰竭: 低浓度吸O2( 35%) 目标： PaO260mmHg SaO290%,.,吸氧 装置,.,注意事项,避免长时间高浓度吸氧（FiO20.5） 注意吸入气体的湿化 吸氧装置定期消毒 装置远离火源,.,二 机械通气,概念：指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 禁忌症:相对 气胸 纵隔气肿,.,机械通气适应症,通气功能障碍疾病：COPD、神经肌肉疾病 换气功能障碍疾病：ARDS、重症肺炎 常用通气模式 控制通气（CM