嗜血细胞综合症诊断及治疗

1、噬血细胞综合征疾病概述噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)，是一组由免疫系统过度活化介导的多器官炎症反应综合征。临床上以持续发热、肝脾大、血细胞减少、肝功能不全、高铁蛋白血症及噬血细胞现象为主要特征。该病多见于儿童，起病急，临床表现复杂多样，病情进展迅速，治疗难度大，病死率高。发病机制HLH病因多样，但不论是哪种原因所致HLH，在发病过程中都存在以下个过程：(1)免疫细胞过度增殖和活化；(2)形成细胞因子风暴。1、 原发性HLH原发性HLH患者存在影

2、响免疫细胞功能或细胞凋亡机制的基因缺陷。由于免疫细胞功能受损或细胞凋亡受阻，一旦受到某种触发因素的影响，抗原刺激物不能被及时清除，免疫活性细胞持续活化，免疫反应持续存在并放大，分泌大量细胞因子，出现细胞因子风暴，最终导致HLH的发生。目前已明确的与FHL相关的基因包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2，均是影响免疫细胞功能的重要基因。在FHL中最早报道的是PRF1基因。PRF1基因突变可导致细胞毒淋巴细胞（CTL）及自然杀伤（NK）细胞极少或不分泌穿孔素，进而使颗粒酶无法通过孔道进入靶细胞促进其凋亡。UNC13D基因表达蛋白Munc13-4，该蛋白参与细胞毒性颗粒的囊泡膜融合，U

3、NC13D基因突变损伤囊泡的启动，影响溶酶体酶的释放，阻断细胞凋亡程序。STX11表达蛋白为syntaxin11，该蛋白是一种突触融合蛋白，在CTL、NK细胞及外周单个核细胞中广泛表达，syntaxin11蛋白的缺失可影响细胞毒颗粒胞吐。STXBP2基因突变导致Munc18-2蛋白缺失，该蛋白可调控囊泡运输至细胞膜，与STX11基因编码的syntaxin11在细胞颗粒胞吐中共同发挥作用，该蛋白的缺失同样可导致细胞毒作用的降低。2、感染相关性HLH感染相关性HLH最常见的类型为EBV-HLH。目前研究显示与EBV-HLH发病有关的信号通路包括SAP-PIX（信号传导淋巴细胞活化相关蛋白-鸟苷转换

4、因子）通路，LMP-1-NF-（潜伏膜蛋白核因子蛋白）通路及潜伏膜蛋白（LMP-1）表皮生长因子受体通路。SAP蛋白是表面信号淋巴细胞激活分子相关蛋白，在调节淋巴细胞维持正常免疫功能时起关键作用。PIX是鸟苷交换因子，与SAP相互作用形成SAP-PIX通路，该通路可下调淋巴细胞的活化从而减少Th1细胞因子的分泌。EBV感染可导致SAP蛋白功能缺陷引起Th1细胞因子大量分泌引发细胞因子风暴。LMP-1结合蛋白属于TNF受体家族，研究显示，EBV感染后，淋巴细胞表达的LMP-1蛋白增多，诱导表皮生长因子受体的表达，激活核因子-，导致TH1细胞因子风暴的出现。3、肿瘤相关性HLH恶性肿瘤相关性HLH

5、的发病机制尚未明确，目前研究显示，炎症因子风暴的形成可能由过度增殖的肿瘤细胞本身分泌，也可能是肿瘤细胞作为抗原持续激活免疫活性细胞，导致大量细胞因子释放。4、自身免疫性疾病相关性HLH自身免疫性疾病相关性HLH的发病机制尚未完全清楚，可能的发病机制包括基因易感性、基础疾病活动、合并感染及免疫抑制剂的使用等。有研究对合并HLH及未出现HLH的组幼年特发性关节炎患者进行穿孔素基因检测，发现合并HLH组穿孔素基因的突变率明显高于未出现HLH组。有研究显示，在幼年特发性关节炎疾病活动期可观察到IL-6的表达升高，IL-6可减少穿孔素及颗粒酶的分泌，导致细胞毒作用减弱，这可能与这类疾病易发生HLH有关。

6、诊断目前公认的诊断标准为国际组织细胞协会制定的HLH-2004方案，包括基因诊断、临床表现及实验室检查结果共项指标，其中满足项中项即可做出诊断。在原发性HLH的诊断中，基因诊断可作为独立诊断的标准。原发性HLH多为双等位基因突变，近来有研究显示，单等位基因的累积也可能增加HLH发生的风险。临床诊断原发性HLH，还应考虑患者携带的突变基因是否影响其编码蛋白的功能，因此建议对XIAP、SAP、穿孔素、颗粒酶等HLH相关基因表达蛋白进行检测，判定突变的基因是否有致病作用。NK细胞活性、CD107a检测可辅助鉴别原发性HLH及继发性HLH。细胞因子谱测定对HLH诊断有很高的敏感度及特异性。案例分享患儿

7、女，2018年8月出生，患儿临床上出现出生后有核黄疸，现四肢肌张力增高，左右两侧肢体不对称，爱吐舌头，追视追声稍差。检测发现了可以解释患者表型的致病性或疑似致病性变异。入选理由:1.以下临床表型与该基因相关疾病表型相匹配:黄疸(HP:0000952);肌张力增高(HP:0001276);2.符合复合杂合核苷酸变异；ACMG证据：PS1,PM1,BP4,PM3PS1,BS1,BP7,PM3检测结果：在受检者PRF1基因发现：c.1153CT（编码区第1153号核苷酸由C变为T）的杂合核苷酸变异，该变异导致第385号氨基酸由Arg变为Trp（p.Arg385Trp），为错义变异；c.1620AG（

8、编码区第1620号核苷酸由A变为G）的杂合核苷酸变异，该变异未导致第540号氨基酸Gln发生改变（p.Gln540Gln），为同义变异。变异c.1153CT可能导致蛋白质功能受到影响。具体家系来源验证情况请参见上表。上述变异的致病性均已经有文献报道，参考文献分别为：PubMed：25215106；PubMed：18496551（所参考数据库：HGMDPro及PubMed）。变异c.1153CT不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低；变异c.1620AG属于多态性变化，在北京汉族人群中发生的千人频率为T=0.9709、C=0.0291；在中国南方汉族人群中发生的千人频率为T=0.9857、C=

9、0.0143（所参考数据库：1000Genomes、dbSNP）。PRF1基因是家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症2型(Hemophagocyticlymphohistiocytosis,familial,2)的致病基因，为常染色体隐性遗传方式（AR)；也是非霍奇金淋巴瘤(Lymphoma,non-Hodgkin)、再生障碍性贫血(Aplasticanemia)的致病基因，遗传方式均尚未明确。以上变异有可能是导致受检者发病的致病性变异，建议结合受检者临床表现进一步分析判断。疾病临床症状：PRF1:家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，2型常染色体隐性、未能茁壮成长、囟门凸出、肝脏肿大、脾脏肿大、

10、紫癜性皮疹;黄疸、全身性水肿、脑膜炎;脑炎;易怒;张力减退;张力亢进;癫痫;共济失调;偏瘫;四肢瘫痪;昏迷;颅内压增高;精神运动发育迟缓、贫血;白血球减少症;血小板减少症、淋巴结病;T淋巴细胞和细胞因子的巨噬细胞，特别是干扰素和肿瘤坏死因子导致的生产过剩;外周血中活化HLADR+T细胞;自然杀伤细胞细胞毒性降低;T细胞细胞毒性降低;骨髓、淋巴结、脾脏、肝脏和中枢神经系统的噬红细胞作用;网状内皮系统非恶性混合淋巴组织细胞浸润、高甘油三酯血症;VLDL增加;LDL升高;HDL降低;低纤维蛋白原血症;丙氨酸转氨酶升高;总胆红素增加;低钠血症;低蛋白血症;低白蛋白血症;凝血酶原时间延长;血清铁蛋白水平

11、升高;脑脊液细胞增多，特别是淋巴细胞;脑脊液蛋白升高、由穿孔素1基因突变所致；非霍奇金淋巴瘤-；再生障碍性贫血-；一代测序验证结果：治疗HLH-1994仍作为目前推荐的标准治疗方案。虽然标准化疗方案大大提高了患者的生存率，但仍有相当一部分患者对标准化疗方案无效，对于这类难治性患者，目前已报道有效的挽救性治疗方案一般包括以下种制剂：阿那白滞素（Anakinra,IL-1拮抗剂），抗胸腺球蛋白(ATG)，阿来组单抗(Alemtuzumab，靶向淋巴细胞和单核细胞表面CD52抗原的单克隆抗体）及依托泊苷、多柔比星、甲泼尼龙（DEP）的联合用药。DEP方案由首都医科大学北京友谊医院王昭团队提出，用于治

12、疗成人难治性HPS。研究结果显示，该方案是一种有效的挽救治疗手段，能够延长患者生存期。2016年，王昭团队提出在DEP的基础上加上培门冬酶专门用于难治性EBV-HLH，该研究显示在接受了L-DEP方案后，患者的外周血EBV-DNA拷贝数明显减少。与目前的标准化疗方案相比，DEP方案中仍保留了依托泊苷和糖皮质激素作为核心治疗手段，但调整了剂量和用法，同时在诱导治疗中增加了脂质体多柔比星。L-DEP方案在DEP方案的基础上又加入了培门冬酶。多柔比星是一种广谱的强效杀细胞化疗药，有文献报道实验室中应用培门冬酶可观察到NK细胞淋巴瘤细胞的凋亡。另外一些文献中指出具有杀细胞毒性的化疗药对HLYH是有效的。DEP方案及L-DEP方案在治疗难治性EBV-HLH时的效果可能是通过杀细胞药物作用于EBV感染的T淋巴细胞和NK细胞达到的。目前，DEP及L-DEP方案也用于治疗儿童难治性HPS。近几年在HLH治疗中，最受瞩目的是JAK1/2抑制剂及干扰素(IFN)中和抗体在HLH治疗中的应用。研究发现JAK1/2抑制剂可以有效缓解经典的原发性HLH和继发性HLH小鼠模型的疾病表型，减少死亡。进一步研究发现，该治疗作用主要是通过阻断IFN依赖和非IFN依赖的信号通路来