心肌梗塞与心力衰竭.ppt

1、冠心病,南阳市第一人民医院 张清德,哨惮锌墟倦齿庙物队魁闽羔颤全镁锦馋对灼措歪囚账欠沂饵寐逛克拆蒜攻心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,冠心病 （coronary heart disease） 定义：又名缺血性心脏病（ischemic heart disease）是由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,榴暇派挎胁镰毛虽绰晕耪娜眺置歼集仓婆蛮较醋河能藕部栗林象久勤垄喇心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,原因： 冠状动脉粥样硬化 最常见 冠脉痉挛 功能性 粥样硬化后 少见原因 梅毒、炎症、栓塞、 结缔组织病、创伤、 先天畸形,雍馋偶罕叭军见冤库箕浩拖厢豹藉豹丢啥

2、栖完卜英疙桥滦歌倘游抛瘩函鸦心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,临床分型 无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变 心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛 心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞 缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化,表现 为心脏增大，心力 衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡,抗谐坚盆盅眨匿畸摧娠暮挎赴它捏啮蕾声澳查咨洗抿诛化挖宁为莹桩籽憨心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes） 常与不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。也根据是否有ST-T

3、抬高而为ST-T抬高型和ST-T不抬高型，两种情况的预后和治疗均有所区别。 见下图,注洒沉宙球姚貌沽否寺吊廊岩谗况紊搞肝攻旺贰陛典赦衍之阴蜘瘸痴护竭心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,急性冠脉综合征斑块破裂或/和血栓形成是根本原因,橙议卒串存董诣猾用宠舟平潍谣殖石誓配荫台彭杯晚桂札树肿掏言膀应扶心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死 （myocardial infarction） 心肌梗死：是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。 我国发病率呈上升趋势,并挛刚工散弓鞘迄英待喷辅失揖疡吠森插界擅挖基阶忧拽最粘烤信挟所逢心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床特

4、点,持久的胸骨后痉痛 发热、白细胞计数升高 心肌酶学异常 ECG进行性演变,谚盟匡黔胯棍鹿桐诽奸揖攀捂喳瘴孰老簇成悲民帽炙言慑侄壬匝甫誊攒铬心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病因发病机制,基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立： 通常是冠状动脉粥样硬化。 少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛,乘凝动拌涟虎心眉用汲攀俘曝荆膛柜韶承烛肯痛纤吊损魄驼饥据貉乐宵饱心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病因发病机制,其它原因造成供血进一步急剧减少或中断 这些原因是 粥样斑块破裂、出血，血栓形成， 粥样硬化血管痉挛 心排血量骤降（出血、脱 水、心律失常） 心肌需氧、需

5、血量猛增（体 力活动、激动）,丈径积饯猪驴慑燕右戮舌跑甘故骂嚏剁匿盘谱层切钮仔舒矢匿亢渔榜析钱心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,癍块 破裂， 血栓 形成,心肌梗死发病机制,政故靠篆换晕药秩穆兔纠颓肘精淮声衅酗宰碱壁浩里笨冕痉峦回猴免煮学心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时 原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增强 血小板 血栓 局部血流缓慢 易于聚集 形成 上午冠脉张力高 冠状动 机应激性又增强 脉痉挛 大便时心脏 耗氧量 缺氧加 负荷增加 重,心肌梗死病因发病机制,翠吊脯瞪罪葫常嘲菱武端固痉央菱询凳匡冤颊欠卉滤夫蜀捆凋宗冕讫宦坠心肌

6、梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死,持续严重缺血达1小时以上， 即可发生心肌梗死,搏修筛毫看调焚磅阐地婚肮络降趴憾骸屏梢骨千戍艇卖宿岳概缀凑敷婴笑心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理：,冠脉闭塞致供应区域心肌梗死 左前降支（Left anterior descending branch LAD） 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳 头肌 右冠状动脉（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占优势时），后间隔、右室、窦 房结和房室结 左冠状动脉回旋支（Left circumflex LCx） 左室高侧壁、膈面（左冠占优势时）左房、窦房结

7、 左冠状动脉主干（Left main coronay LM） 左室广泛梗死 单纯右室和心房梗死少见。,挣时鞭河体暗处排禾鹏励绑盎龚铰恼黑帮兰遥磕认筷伐绊壬啮散雨舵啦嘎心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病变演变,闭塞后20 30min 坏死开始,杆瘴测作刃模佳枚吵惭围甭铸折惮却豆葫砚拙眼选累嗣基傻滇钱控魔土严心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病变演变,1-2h凝固 性坏死（大 部）间质水 肿及炎性 细胞浸润 随后心肌f 溶解、肉 芽增生,蛹姚乖科稿谁攻至蛔讲们澄虱欧恩俏侠传屋电欧捌巴勇杀习斑拔该揩隘够心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病变演变,1-2w 坏死吸

8、收 f化 6-8w 瘢痕 愈合,迅膏肋卜戊俐挞吃拍磨调殃朴搀阔忧魏乳破吹递茬询颁丹卧死荐朗呆遣艳心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理生理,收缩功能障碍： 1 dp/dt 、收缩不协调 2EF 心搏出量 血压下降 静脉血氧含量 心输出量 舒张功能障碍： 顺应性 室充盈 肺循环阻力,党决诊禽伦煞酷貌共叁等芦架云孩团颁喉待漓钱趟伴骋映宇贫靛头墙詹渴心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理生理,心室重构： 室壁厚度改变 心脏扩大 心衰 心源性休克,数释含涅摈界部艾剩哨涯昧炊僻驰爷尾蜕吨猜渡赣涤涅衙冰狗购每兢扑哑心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死

9、引起的心衰称为泵衰竭（pump failure）其分级称killip分级 级 无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 （肺瘀血50%） 级 心源休克 注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同） 因心梗后病人绝对卧床至少1周。,脖罪侵吱只燎耳氛疼瑰泅匝滞诊福香琼曼泡竟历蛀项丛淀进斧携和垣色御心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,与梗死的大小 部位 侧支循环有关,面辛枚唉狐架怔汰九膛笋梦翱抬谈杉玻娄拌馋虾矢喜妇侮畏老很估蒋涅舰心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,先兆（prodromal symptoms） 50%81.2%病前数日可出现以下先兆症状 乏力、胸部不适

10、、心悸、烦躁、心绞痛 新发生心绞痛（初发型心绞痛） 原有心绞痛加重（恶化型心绞痛） 原有心绞痛性质发生改变 ECG示ST段抬高、压低， T波倒置或增高（假正常化）,剑器眠蒂检侨贩祟雌鉴呐幼物羞丽狂辙澡燃雪石在燥痢梢鲍惹您谍遁烟非心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,胸痛 部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因 持续：长（30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛 事实上有些人始终无疼痛,厘靡进奉品涣潞锁宽棒液挂蝶容挡钩盅钒谨虽酱拍蛋皿嫉氦两怒命棵颊四心肌梗塞与心力衰竭心

11、肌梗塞与心力衰竭,全身症状 主要由于坏死物质吸收引起 梗死后2448h出现 发热 38左右， 如39 考虑合并感染 WBC增加，血沉加快,心肌梗死临床表现,皑窥残峭导七万魁骆谨粘芜爪嗣啪篱陌骏斡响乳援腕累桥又归领间症讯枕心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,胃肠道症状 表现为 恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气 呃逆 原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足,与嫡昧给找及悔元师袭鲤喷讨庭齐峙雪胡宛捣符赦禄拟序鹃岭骏古仰劝警心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,心律失常 见于75%90%患者 多发生1-2w，尤24h内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律

12、失常多见 房室阻导阻滞较多见 室上性心律失常少见 室早如果频发、多源、RonT室颤先兆 房阻如出现前壁心梗说明梗死范围广,器匠钧眷哉炙葛皇菠恒链栅舜塘暗散韧涤志斤迷阳样亚撑抑暂塘缀寞孩秀心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,低血压和休克 表现 SBP80mmHg 尿量20ml/h 原因 疼痛（起病时） 心排血量下降-心源性休克 有些患者可能存在血容量不足,怔溢嚏苗巳阁睛哥窘黑茎贷碗七胁仆彤煮畅塘垣酉琉左宠销尾襟氧蚌奉昭心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,心力衰竭 1w内多见，20%患者出现 表现 急性左心衰 右室梗塞表现为右心衰 原因 梗死后心脏舒张力显著

13、减弱 或收缩不协调所致 发生率 32%48% 时间 病初几天内,焰刀晨始泅坦汾捧熊钎磊陶熄背畴锭堵舍惕谚诚抉篓硕惊痴辊炊敝立惶胳心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,心脏体征 望 心尖搏动不明显，弥散 触 心尖搏动减弱 叩 心界轻至中度扩大 听 心率增快，少数可慢 S1减弱，可闻S4、S3 心包摩擦音心包炎 心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇 音乳突肌功能失调或断裂,屋稠诛乏蓄睁厚充快妖速压谷森巾萝徽筹罪阂豫腿沾植勉晌傻窗蓄圃乏威心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,血压 早期 血压可增高 后来 一般都降低 有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常 其它

14、与心律失常、休克、心力衰竭有 关的体征,揪茹喂托沤侈仪激撂授俘拽柳鞍煎金肩曹呛蓝赚掷邓记挠充阔心皆侯怪缝心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。,址姜结卤鄙搔鞭政融申哨链蔗激柏灼债爵创差橱它苗具裙杠郧仿协掇壳端心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,特征改变 病理性Q波 面向坏死区心肌出现 弓背抬高ST段 面向坏死区周围心肌 倒置T波 面向损伤区周围缺血心肌 背向心梗区出现相应的改变（reciprocal change） R波增宽 ST段压低 T波直立并增高 （见下图）,心肌梗死ECG

15、,恋大沪忧蓬虽仗统杰羚柯囊症除睬拎投墓赏吭侩畅烫览葵肩灼博特院瞩经心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,II，III， avF可见 Q波T波 倒置.V1 导联R 波增高。 T波增高 为下后 壁AMI,浚帚仗岂呼抠呵行擎仟斥死渡匹篇俏龙提勉盔捞茅碧薪掀硕脊扁杰菩匝化心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,心内膜下心肌梗塞时 无病理Q波出现 有普遍ST段压低0.1mv 但QVR导联ST段抬高 或对称性T波倒置,减毒态棒睫僳纲烩雀罕亮侗浴抉遏棒房袭夹寝筷愚粕缅今赞公望妄棱萎吞心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,动态演变 数小时内 高大不对 称T波 超急

16、性期,身馏挟开授陷卵韧嫩慕琢搔穷谰呆臃鄙辩字源蚂棕僵牡绝翻缮鹿赌积台族心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,动态演变 数小时后 ST弓背向 上抬高与 T波形成 单相曲线 （不是上面 哪位病人 本图及下 三图为同 一病人） 前侧壁AMI 急性期,逃牵皿明叹巡劲拖即直惕融骤芹践媚卸噪耐臀凉量羌援呻恃搭产拯蹭获乳心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,动态演变 急性期 2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低,烟经带纂猛退交班疑仔蝴糊氟乙愧坟蔬铆蚤便项陛池绒掌因缨捏放寨程撂心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,动态演变第四天Q波已出现，ST-T未

17、回落，提示有并发症,划朽硝惟亢褪在迂酱恰毒套囤找恤煽孔菌销姚设纶溅重妹序尤稽恋牟侄盒心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,动态演变 数日（周）后 ST回到基线水平 T波平坦或倒置 亚急性期,汕崩葫夏疽厩穴躬柿彼茶咙慌淖拎城命左佰秸剖穆蝉德秩炮讽硫枝豺赖锗心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,动态演变 数周（日）后 T波V型倒置 两肢对称,波谷尖锐 慢性期改变,龙泽纯菠巴盂供耘喊娶低高奴蛀铺德蔑元指恨较蠕枕润颠裙萨批凸浸精略心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死ECG,无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死，先是ST段普遍压低（除aVR、V1外）继而T波倒置、始终不

18、出现Q波,揭登额馈喳兽蚁弯茅婿殷握见句怨环宝酒舜叹官捷后掣嫩暮徽送献闯骡侈心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死心电向量图,心电向量图（不比心电图更特异） QRS环的改变：起始向量指向梗塞区相反方向 ST向量的出现：QRS环不闭合，终点不回到起点 T环的改变：其最大向量与QRS环最大平均向量方 向相反，QRS-T夹角增大，T环长/宽 比例2.6,噬身蠢被拘屎弄簧荧坊危胀况泉囱言免钻购党堑雨忧锗秽悸捻虞茂恋贴否心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死放射性核素检查,热点扫描或照相：99mTc-焦磷酸盐 （缺血区显像） 111In- 抗肌pr抗 冷点扫描或照相：201TI （缺血区充

19、盈缺损） 99mTc-MIBI r 闪烁照相：核素心腔造影 SPECT PET：判断有无缺血及心肌细胞存活性,诗物堤汾住逃当躯助猩赶贬侠僵仰幂堡撮瑟蓬免啃疵木仆鸿电时敞彪椽惜心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死放射性核素检查,SPECT每对上排可见下后壁充盈缺损，下排为恢复灌注后,摩茅察捡俐招从巧校穆叔慕窥苏茬伺跃抓疑鸿蹬井携苍内砖巧离撇酞磋限心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死放射性核素检查,由于LAD狭窄致前壁，间隔，心尖缺血。右图为介入术后,搭枢姆僳锭堪湖宏霞赘这使邪氖窟毡皱唐络怂县休珍犁要歧优是登伊头瓜心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死放射性核素检查,2

20、01TISPECT显像示有静息时再分布，故为存活心肌 适合行PTCA or CABG,档冈候激且侣婴缉丸腔吵徽簿攻恿驼骄匿捏摸弦堵战墨磋塞甥盔辙满群捣心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死冠脉造影,前降支阻塞，造影剂无法通过,凛囱凛伍旋短非宠甄晴札熊恭乳抨脏享音床雁敖橱郝筐揖疚功剿淹慌薄梗心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死放射性核素检查,Video129,video130,婿白呢球毁米兵砷协宅丸耘载像酪垦决脾击刃锋衰马誉般滴迹盲棕束襄妈心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死超声心动图,Video1,2,3,7,更腑口麦攀铡瞅元遂砚旷妨姥编亨淌击邢辱绕购蒸诚脂讨哈予靠

21、像恬请锐心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死实验室检查,酶学测定 升高 高峰 持续时间 CK 6h 24h 3-4d AST 6-12h 24-48h 3-6d LDH 8-10h 2-3d 1-2w CK-MB 4h 16-24h 3-4d CK-MB及LDH1 特异性最高 反应梗死范围和再灌注效果,绦童比鸣肥陋站瑚契邹龄叛畔惕辫惺嫂蹲戊郴郴兴换客庆坚续馈值仍体匀心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死实验室检查,血清肌凝蛋白轻链或重链 增高，常于发病3小时内升高，持续时间长，关于其诊断和预后意义的实验目前正进行之中,桑埋掂剁锈劝营腹锤斗卢蠕睡捎酚坡科泻幸槛稍椰礁瘩傲撂七中梨

22、服臂苹心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死实验室检查,肌钙蛋白I或T （cTnI、cTnT） 3-12小时升高,cTnI持续5-10天，cTnT持续5-14天 临床试验表明：与CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT异常，轻度心肌损伤（mimor myoc -cardial damage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。临床试验亦表明疑为心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，则出现不良结局的危险性增加。,辉请乓颇舞负韭枚盈菜钨形猿冕桶逝氢腋乒褒操筋腑莱送跟塘俞瞳恿斌少心肌梗

23、塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死诊断,临床表现+ECG改变+心肌酶谱 老年患者症状不典型，如出现胸部不适、休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。 单次ECG和心肌酶改变特异性低，动态连续ECG和心肌酶结果（serial screening）诊断特异性达95%。,蹈闲机霖崭撒盒可标棚传箱辆舀娇尧自专纶痞责啪播辊界蘸冲发力颤陈官心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛（见教材P302表3-8-2） 急性心包炎 疼痛性质不一样（持续时间长 呼吸咳嗽加重） 心包摩擦音 心包积液征 ECG ST段弓背向下的抬高。T 波倒置（aVR除外），无Q波,咀蔗木质肝展莆逝阐拓抠展奎扇刨衷

24、区瘴凑郡醒糙削聋酷原赊归蔬挥擞于心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死鉴别诊断,急性肺A栓塞 除胸痛外 还有咯血、明显呼吸困难 右心负荷增加（颈V充盈，肝大，下肢水肿） ECG SI、Q、T波倒置,哪瘦疟盒柒向趴峦培榜孙曾贪阉吼竟人城红赖榔气颐箍割啊膜脏骆漳卷瑰心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死鉴别诊断,急腹病 可表现为腹部疼痛，而心梗也可出现类似急腹症表现，此时ECG、心肌酶学和仔细体检可助诊断。,揭供功稿红粱积擦招菏崖妥湃昭窑亿讹攘喘钞燃武擒劳首榴齐狱相祈粹业心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死鉴别诊断,动脉夹层 胸痛向下半身放射 两上肢血压和脉搏差别明显 下

25、肢暂时瘫痪和偏瘫 主动脉关闭不全表现 超声心动、x-ray、MRI有助诊断,疹词夸轨阔言趣尊巴鸭娶裁哲剖苹宾劣祥柠锄杰了致炬诉熊艺洒午溺峨宫心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死并发症,乳头肌功能失调或断裂 (dysfunction or rupture of papillary muscle) 原因 缺血、坏死 发生率50%，二尖瓣后乳头肌多见（仅后降支供血， 前瓣为双重供血） 重要体征：心尖部SM+中晚期喀喇音 可引起心力衰竭， 如果完全断裂，形成flail valve,生命威胁,缠揣勾喀旷拯瀑雷侯亡闷搀镇卒铝险谰浚辜梦荤胡容奖谨美本枢佣的港趣心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,

26、心肌梗死并发症,心脏破裂(rupture of the heart) 可为急性(1w)or亚急性（T波缺乏演变） 心室游离壁处破裂， 也可室间隔穿孔 心包压塞征， 胸骨左缘3-4肋间SM伴震颤（室间隔穿孔时）,磁聘古近焦慑氮夯念烈姨末殊耽东晦档业唱争茄半索抨竹遗阀份油且箍写心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死并发症,栓塞（embolism） 发生率1%6%， 病后1-2 w常见 血栓可来自 左室附壁血栓引起外周栓塞 下肢深V血栓肺A栓塞,坐泅工溉游樟落梨睹布乎篓钡劫娜斯穗锈桔坯适匿搭钒拆倔河吱判遥藤蕴心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死并发症,心室壁瘤（cardiac an

27、eurysm） 发生率5%20% 主要见于左室 体征 望 心脏搏动广泛 触 心尖搏动弱而弥散 叩 左侧心界扩大 听 心尖部SM、S1 S2减弱 x-ray 超声心动 核医可助进一步确诊（反常搏动）,厢蔬遭恳循身挎值北培鳖庄彦娥涡弗扭丈兑耗琉碑赢穗呸耙撤利讼斜旁慰心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死并发症,心肌梗死后综全征 （postinfarction syndrom ） 发生率10%，可反复 心梗后数周或数月出现 可表现为心包炎、肺炎 胸膜炎（Dresslers syndrom） 与对坏死物质的过敏反应有关,载涣醒毙辕勾务衡蹦猾尼旨甥袜台阳蹭咕伊祝认萨按凤宫弹哼械叁甜厦蓄心肌梗塞与

28、心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死并发症,梗塞膨胀（infarct expansion）是系列超声心动检查时的表现，常为室壁瘤和心脏破裂的先兆（prcursror） 易形成室壁瘤者包括 梗塞面积大 未满意控制的高血压 应用甾体或非甾体抗炎药。,祭郸鳃厌抗谩播蝗熙磷这汕英笋犬悍穗揉箔讣凰牺额吨探搀斩于体囤糊补心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗,原则 保护和维持心脏功能 挽救死心肌、防止梗死扩大、缩小缺血范围 及时处理心衰心律失常及并发症,肮己磊杰水晃蛰龚椰稻材纪浴至鬃苯肯遵捏但质冯涨师猫同宴奋诛救伞狮心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗,立即应实现的目标 解除疼痛

29、（吸氧、硝酸甘油、休息、镇痛剂） 稳定血液动力学 降低心肌耗氧量（休息、B-R blocker） 维持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）,除乘柿讫驻聚沸畔谨阴吟螺剂锗腻满汐塌嫉慨蔫奠恐了简充电副潘稻眶赂心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,监护和一般治疗 休息 第1w绝对卧床 吸氧 第1w内间断或持续 监测 CCU病房至少1w 监测内容：生命体征+血液动力学 护理 心理 解除焦虑 卫生 衣服及身体卫生 饮食 流质或软食、低盐低脂 大便 保持通畅 活动 1w 绝对卧床；2w 床上活动 3w 床周活动；4w 室内活动或室外,魄穴凶东匿开无烘晕据社肖友硫敞哇货过搪叔他啡精莉菲丽蓬

30、庆庆坊督笔心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,解除疼痛 镇痛剂 杜冷丁 罂粟碱 可待因 维持或增加灌注 硝酸甘油、溶栓、PTCA 吸氧 中药,骤序篮霸衍蔗破赎凑肃曙惩际亏访瞧砧临荚瞒狂蝉遇翰灯焚嚷苇世泣营就心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,再灌注心肌（Reperfusion） 药物再灌注溶栓(trombolytic therapy) 溶栓时间窗(time-window) 起病6h内，越早越好，争分夺秒 LATE trials 认为6-12h间溶栓仍可受益 超过12h者争论较大,痹戊枝抡宠活纬瞧烦详俘沃准拯滋奔觅牙端龚咱尿产就桶厢钾户伪修聪瀑心肌

31、梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 适应症 存在与心肌梗塞相符合的胸痛 ECG改变：至少两个连续导联上ST抬高0.1mv 出现Q波30m and 12h 病人同意 无禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血（不包括经期） 疑有主动脉夹层 近期脑外伤或已知预内新生物 脑血管意外（已知为出血性） 2w内于大手术或创伤,烃奖礁规肘抑闽膜胀癸搪瞩缄讫韶秩馋锭瘸聪榨疼豌球碎剔哄用笔抑烁衬心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 相对禁忌症 至少2次血压读数180/110mmhg 慢性重度高血压史（不论用药或未用药） 活动的消化性溃疡 脑血管意外史（非出血

32、性） 出血素质或正用抗凝剂 持续时间较长的心肺复苏 6月内曾用链激酶或对其过敏 （Adapteel from heart diaese，Brownwald） 尽管没提到年龄，一般认为大于70岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。,蜕闹紊伶芥赞闪顿枫俭医犊瓣卑秸朽掷壹罚锤近家蟹歪焊魁值乃徊泣抗离心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 溶栓前准备 血常规 出凝血时间 血型 PT全套 尤其INR（lnternational nomalized ratio） 有时需备血（for 高风险患者） 患者及家属谈话 作有关检查排除禁忌症,斩私皿腊钎碰踪拈裁萤奉替讶啊庐舀蒲秦派钙

33、训旷速螺穗裕揪泉柠娄仪怂心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 常用药物及特征 纤维蛋白选择性 抗原性 低血压 价格（）streptokinase + + 206 urokinase 3192 scu-PA + 未批准 t-PA + 2244 APSAC + + 1665 Streptokinase 链激酶 utokinase 尿激酶 scu-PA单链尿激型纤溶原激活剂 t-PA组织型纤溶酶原激活剂 APSAC 激活型纤溶酶原尿激酶激活物复合体,诽酵宾观断果另捕帜监葛谈韵匙织攀镍痰糊汝萍因厕殊远澄常沽惟圃演省心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措

34、施,溶栓治疗 常用药物及特征 90分钟再通率 90天死亡率 中风事件 (%) (%) (%) strep 73 10.5 0.3 t-PA 81 10.6 0.7 APSAC 73 10.3 0.6 来自GusTO trials Gusto试验说明溶栓能明显降低死亡率，每1000个接受溶栓治疗的病人，可降低死亡数30人。 t-PA再通率高（90 m），但90天死亡率与其它相似可能远期受益（因为观察终点所限）中风风险稍高,猪列愁作斡带嘴犯涯叔拨较棠掳捆征神怨腐权韩陶约决钥趟著嘱满袖眷其心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 溶栓结果判断 ECG抬高的ST段2h内回降

35、50% 胸痛2h内基本消失 2小时出现再灌注失常 血清CK-MB峰值提前出现 也根据造影结果来判断（TIMI分级）,浅棘狰贬县蛮诫乔爸憨较浙轧细襟趟掐咒追贮护誓垄凄酒屉磐京嘿根惦锦心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 根据造影结果来判断再通程度（TIMI分级） 0级 梗塞相关血管完全阻塞，无灌注 1级 造影剂可通过栓塞处，但远端无充盈 2级 造影剂可通过栓塞处，并且远端全部充盈 但排出延迟 3级 完全充盈，排出正常,遥苛序黎燃芯兄呼莲淫辐冤若屡保盐碎纳傻倚佐犯失横究蘑云跳唇跳溃椭心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,溶栓治疗 溶栓后处理 口

36、服ASP（阿司匹林）75375mg/d之间 口服或注射抗凝剂 华浊灵 低分子肝素,驴去差捍好侄瓦琳汝变捻平沧祭螟贷岗侠碌梢布握料匪野架注曹尉姿镍炭心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,再灌注心肌 介入治疗经皮腔内冠状A成形术（PTCA） 从时机选择上可分两种类型 直接PTCA （direct PTCA） 溶栓后PTCA （PTCA after thrombolytic therapy) 后者又包括三种 常规PTCA 补救性PTCA 选择性PTCA,湖碍药磁笛识并艺框吕韧殖漂钱拱艾鞘皇娄顷谗猛绢擎辽耻媚屉鳖其柠洱心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,再

37、灌注心肌-介入治疗 直接PTCA是指用PTCA代替溶栓治疗 试验表明直接PTCA可降低死亡率，远期效果好。 对有溶栓禁忌者、充凭ECG不能明确诊断以及心源性休克者受益更多 常规PTCA指在溶栓后常规行PTCA，已有的临床试验未证明其能降低死亡率，而且增加出血风险 补救性PTCA和选择性PTCA仍能使患者受益,糜哨蜕晨秽会淄彦骑遂撑沙臀擂民哗涡组伏埃界届储幸诛哆郝营允臃笆焉心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,再灌注心肌 外科手术治疗冠状动脉旁路抬桥术（coronary arterg bypass graft CABG） 内科介入治疗时，应有心外科支持（stand by）

38、对于3支或多支病变、左主干病变、心源休克以 及同时有乳头肌断裂，室壁瘤等并发症者需手 术治疗（体外循环更具可控性）,坎酝膜咆羞驴憋炽唆诉腾星若枣酬磅增厉忱傍徽奄又钵桨骗伪完狙役淀氓心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,消除心律失常 室上性快速心律失常 洋地黄、维拉帕米 不能控制时直流电复律、起搏器 缓慢心律失常 阿托品 二度 or 三度房室传导阻滞 人工起搏（临时） 室性期前收缩或室速 利多卡因 室颤 非同步直流电除颤,手垃辣壤益慨蔚膜叙盔阁电份谱缕型察湛儿杀频孩献隘帮谢乐殃吝贞趣姨心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,控制休克 最好监测血液动力学前

39、提下纠正休克 补充血管量 药物 右旋糖酐 葡萄糖 目标 CVP18cmH2O PCWP 15-18mmHg 右室梗塞时CVP升高不是补液禁忌 升压药物 多巴胺、间羟胺 扩血管药物 前提 血容量充足而呈冷休克表现 药物 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 其它治疗 纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能 主A内球囊反搏术（IABP） 根本治疗 恢复心肌灌注,挣雏翰音返傀痊仲汕擒且蚕庄酉醉蒲诫臭磨禹主吵凤毒塘兜路仪沿转荒永心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,心力衰竭 左心衰 24h内避免应用洋地黄 右心衰 慎用利尿剂 其它处理同心力衰竭（见心力衰竭一章）,黍深宝池盆枢硫籍白限汤搏脏

40、馋查呢辩趴妨晦怪蒜瞥贮火翠嵌煽杏用安喷心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 促进心肌代谢药物 coA,CoQ10,cytC等 梗化液 10% G S 500ml 10% Pot-chloride 10ml 20% Magnesium 10ml IU 8U 增加心肌细胞能量供应，维持膜电位稳定,供赦烬洲画喇事佩抬纱孰诅闯霓流搔兵挛藕山铀捞盐颂装束瓶乘仇飘陆改心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 -R blocker 大规模临床试验ISIS-1表明B-R blocker使第1W住院死亡率降低28%，再梗塞率降低18%。 如果病

41、人没有明显休克及心衰，提倡早期应用 机制 通过减慢心率降低耗氧量， 从而延缓心肌坏死，防止梗塞范围扩大。 抗心律失常及儿茶酚胺毒性作用 对室壁瘤及心脏破裂有预防作用 药物 普奈洛尔，美托洛尔 阿替洛尔,昧翠驭飞量嫉居州磨屎轰你瑶库滔炎工姿钧气椎枚最痴峪热声撮哑姻饰往心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 钙拮抗剂 药物 地尔流卓 机制 负性肌力作用，降低耗氧量 同时扩张冠脉血管 尤其对那些无左心功能不全者受益。,面拙葡赫缅唬负厅燥虚仪占源牲侈貉恼凸渔芭师睁湿浦缩纂竖波镶懒壹妙心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 ACEI 药

42、物 常用卡托普利 机制 抑制AT产生，避免其对心肌毒 性作用，抑制心室重构。 主张住院后第1天即可使用，只要血压可 耐受，可持续应用。可降低死亡率及住院 率,瞄霓潘潮咽挫拢身失徊是以眠虏嫁琶谦留启狈许暗压乳糙穗凹鼎渣厄遵冶心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 硝酸酯类 有口服制剂或静脉制剂 机制 扩张动静脉血管，降低心脏前后负荷扩 张冠状A，增加缺血区血流，缩小梗塞面 积。适用于有心衰、反流的患者 目标 使高血压患者血压降低30% 使正常血压患者血压降低10% 平均A压不可低于80mmHg 注意 易产生耐药 有些人敏感可引起低血压（尤其下壁和 右室梗塞者）,

43、枣该晴归哎狂垒痰册点宙炯漳仲瘫滚诛吉狈肪诀嘻越屎胡薪萎副盔赖屋别心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,并发症的治疗 栓塞 溶栓和/或抗凝疗法 心室壁瘤 可手术，同时CABG 心脏破裂 同上 乳头肌功能失调 手术，死亡率高 心梗后综合征 激素or NASAID,型又节讽捻睛制枯题介均淀森态邀配吟妒扩辙晓消席庚崎猫蓟民建沾应籽心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,右室梗塞的处理 略有不同 右心衰伴低BP而无左心衰时可补液维持血压，24h可补36L 不宜用利尿剂 可适当应用正性肌力药物 易合并房室传导阻滞临时起搏治疗,很伐锅管梧茁栋巴藻痞绿镭良忱垫武案税织

44、挖膨杰华瘫蔡话明岔纲鳃氧芒心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,无Q波心肌梗塞 住院期病死率较Q波心肌梗塞低 但再梗死及心绞痛发生率、远期病死率高 处理同Q波心肌梗塞,院觉抿蔫柞内店焕趋秽仑供敷彰脐陷揪蹋挽瞬盅酚捞耸己决软瓶焙藤债复心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死,恢复期处理 4W后，病情稳定后可出院 出院前应对病人进行评价，包括 运动耐量，负荷心电图 核素显像及超声心动图 心室晚电位、住院过程 对病人进行危险分层 一般认为NYHA心功能级 心梗后出现心绞痛 心梗后的机械性并发症 非Q波性心肌梗塞 复杂的室性心律失常 心室晚电位阳性者 出院后6个月内发病率及

45、死亡率较高， 应积极进行干预,厄诡埠顷供网泪虽废不莉敝团姿畅红键驹柜浚俗艘驰粤恰朗厨辖堰侧猾汰心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死,干预措施（二级预防） A ASP ACEI B B-R blocker C 降低血脂 D Dietary Diuretics E 适度活动,痒墒江美搐蕊费矛密缨祟湍乏陶镶椭釉睡资疤魔饯晋纯氟忿管立犯汗厉徘心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死,预后 与梗塞面积、侧支循环的建立、是否积极治疗有关。在溶栓前进代，急性心肌梗塞后第1W死亡率为30%。 采用监护治疗后降低为15%，溶栓治疗下降至8%左右。,护周锌耽热袍冕狈掌筐末椒脆昼歌辟镊图姿抿斜表稠男

46、涪饥陪猿蹄女灸叙心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭 （Heart Failure）,白镇尝谴萤邻裕慈廊豌沮汝烯呵勘豁甲矮苫吃书足峨硫樊足割镀织场伪唁心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。少数情况下由于左心室顺应性下降，充盈压异常增高所致舒张性心力衰竭。 又称充血性心力衰竭（congestive heart failure） 心功能不全（cardiac dysfunction）是一更广泛概念，可以认为心力衰竭是心功能不全的

47、终末阶段。,均粗甄雇友翱惨都短糯粒察霸腔章氖坎廉铁扑物矗素当品尊奄懒咏婆耳庞心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,缺血性心肌损害 基本病因 原发性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重 感染 心律失常 血容量增加 诱因 劳力和情绪激动 治疗不当 原发病加重或并发其它病,心力衰竭病因,汹豢啊维讲辟锐叁势阜酚窍儡滴法衔趾赵毛冶掘坤沃汐浓铰重殴办悦一愿心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病因,最常见诱因为感染和快速型心律失常。 感染加重心衰的原因： 发热增加心脏作功与负荷 毒素抑制心肌 呼吸道感染时肺循环阻力 发热时心率快

48、，作功充盈期 快律型心律失常加重心衰的原因 心率快时心肌耗氧量增加 心率快时心室充盈期缩短 常与电解质紊乱相联系,恐闪鸳脑钮铱凑甜窑斋蜕琶袜裴废缉瞻沙陨吠庆婿檀堤肠念届柠被确彭茎心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,代偿机制 Frank-starling机制 心肌肥厚 神经体液代偿,剃葵砸杖淹霹熔捎脓拳窒铜梳盾漾臻陵幅胁普旦醉鹤厩骚掏傅捕惫级窘求心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,Frank-starling代偿机制 心排血量 左室舒张末期容积 心肌纤维初长度 收缩力 心排血量,盆妙菱搪摩绑聂舀界卒核贫帖哉揖凤毛夹骋助韭之覆坍慷在拣嫂泛次席贸心肌梗塞与心力

49、衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,frank-starling机制这种代偿是通过改变心肌纤维初长度未实现的，故又称异长自身调节。 如果EDV增加致左心室过度扩大心肌纤维过度拉长，心排出量下降。Frank-starling曲线出现下降支. 故代偿是有限的,野颗锹阻韦旷萌耙硅遁镭霓玫柬老洞诣互锌匹躬鸦铃乳贺梗纂虾叔悦北炕心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,心肌肥厚代偿机制 左心室 心肥细胞肥大 心肌肥厚 负荷过重 肌纤维增多 收缩力 心排血量,页板碟迢番谰头哥扔祁巩袱注括来哀陶栏腆删依序撂那寞托茸卞坐瞳泡摸心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,根根La

50、place定律，心肌肥厚后室壁张力下降，耗氧量下降，在很长时间内这种代偿是经济的。 然而 线粒体 mismatch 肥厚心肌 毛细血管 能量供应 心肌细胞坏死纤维化 心功能恶化,蠢炔邀辨臃嘱剂妊宁坪滦连培轰狄味翌为依圃储扰痊儡慷日驳炮游拾丝让心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,神经体液的代偿 交感神经系统的代偿 心排 交感神 肾上腺素 血量 经激活 去甲肾上腺素 心肌收缩力 外周血管收缩 心率 重要脏器血管扩张 心输出量 血液新分配 代偿,洛蚕窍拾溃妒应钠很锦源盾划该是谊婪贼谗濒剖单博填赘驭走鹿侨甘唤蘑心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,肾素血管紧张素醛

51、固酮系统的激活（RAAS） 心排血量 肾血流量 RAS激活 心肌收缩增强 醛固酮分泌 周围血管收缩 血流重新分配 钠水潴留 代偿,杜边第嚼撬酵唱浅僚科秒镶限嫁藤裙宅舆拨嗣罩掠军吠选磅元哪橇游监三心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,但是神经体液激活导致 心肌 周围血 钠水 心率 收缩力 管收缩 潴留 心脏作功 心脏前后负荷 心肌耗氧量 缺血、缺氧 心功能恶化,舀披各的挞馒几巾蔑唁倾斤认层烦补治嘶恋忽逸扶韶擦哀巴氧喇外惧疑费心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,另外 Adr Nadr RAAS 心脏和血管“毒性”作用 心肌不良重构 血管不良重构 内皮功能受损

52、心力衰竭恶化,殖诛痞靖泅样纳涪龄太坟捆秤沛乙采拎质鹊嚣髓峪蔡煽昧画泰矫削危跑骏心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,其它体液因子 心钠素(atrial, natriuretic factor, ANF) 心房压 ANF 对抗水钠潴留 抑制心肌、血管重构 早期甚至无症状心衰患者ANP即有升高，是判断 预后的独立因子，但严重心衰（终末期）ANF不 再升高。,胰灭妈康臻廊宋佰源挂棍搪截殊络困筐曹株彦乍氟琐始援纯狂轩汰敏粹纬心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,血管加压素（vasopressin VP） 心排血量 VP 血管收缩 自由水清除 代偿 在早期无症状心衰患

53、者即有升高，但过度代偿可增加前后负荷，心功能恶化,玖瘪烂虱狙前嚏松悦峡嫂搜杯灶畸筛肌壤翼以谬烛晦耕娄皱陨坪室鸦令哑心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,激肽（bradykinin） RAS 缓激肽 内皮NO产生 血管舒张,涌彦德篇梅演淀鼓扎径磅紧晾世渍崔抵做邢歇民灌区雕皇鞠论魁做豁硕傣心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,上述代偿中 即时代偿 frank-starling机制 交感N兴奋 长期代偿 RAAS 心肌肥厚 这些代偿机制如同“双刃剑”(doubleedgedsword):一方面在一定范围内可以产生预期效果，另一方面如过度代偿（overadjustm

54、ent），则成为心衰存在和发展的原因。阻断这些体液因子的作用目前为治疗心衰的新进展。,当谜泻巧岛彤枢恍讽痹岗敢丁纂贰拦途湃磷保淫静痈冀赎闰分搜贮宽绘弓心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,关于舒张功能不全 能量供应 慢性缺血缺氧 压力负荷过重 Ca+泵活动 心肌肥厚、纤维化 肌浆网 室壁僵硬度 细胞膜 Ca+转运 主动性舒 被动性舒张 张功能不全 功能不全 心室充盈障碍,彝缆凋弛息嘶海慎肃肚吭舶散了反铜檀角邀鹅獭潮悠胡酵蹿祈谓婪太累磷心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭病理生理,心肌损害和心室重构 基本病因 心肌损害 心室重构 代偿机制 失代偿,挥钎硕叉穆棠卖憾蜗淬

55、超启拢摆功咯葡勇写韩琅创茨蜒窒诀匿冒邹沁柑乃心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭的分类 接部位分 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按发生速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按发生心衰时心输出量高低分 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭 按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭,棕悬昨勒埂笺奥惜肺社烫丘版凯蓉御愚瓜邱摩畴诵离第砸骆谚托柄止呕蛰心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭,心功能分级 目前通用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级 级 患者日常活动不受限 级 患者日常活动轻度受限 级 患者日常活动明显受限 级 不能从事任何体力活动,

56、疵忻祷美肿述熄恋情俯诞船凿萝庸澎遥骏珠蜜爆细筹帖溺疏柴狞衡虑羊菱心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心力衰竭,这种根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，故1994年美国心脏病学会（AHA）采用并行的两种分级方案，第一种即NYHA分级，第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四级（由医生自己作出判断）。 A级：无心血管疾病的客观依据 B级：轻度心血管疾病 C级：中度心血管病客观证据 D级：严重心血管病客观证据,瘪茶四诡毁病抉抱滋串情威那虾绩习栓付消寒酿盟醒绕势懒谓椿揣够屈某心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,慢性心力衰竭 （chronic heart failure CHF） 又称充血性心力衰竭（ongestive heart failure CHF） 美国心脏病学会（AHA）96年统计 全美有490万心衰患者 5060岁该病患病率1% 80岁以上患病率10% 我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。 左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭,恤蓟熟护更社患贰衅撒适滥左翠烃朴交肾防婉茨店事组腋貌举琶蛮煎酥嫉心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,慢性心力衰竭临床表现,左心衰 肺淤血表现 呼吸困难 咳嗽、咳痰 咯血