消化系统的评估.ppt

1、临床护理实践指南 消化系统的评估,学习目的,了解,掌握,组成：消化管和消化腺组成。前者包括口腔、咽、食管、胃、肠和肛门；后者包括唾液腺、肝、胰和消化管内的黏膜腺 功能：是摄取和消化食物、吸收营养及排泄废物，为机体新陈代谢提供物质和能量来源。还有内分泌、防御和免疫功能 病因：感染、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、自身免疫、遗传及医源性因素等 特点：多呈慢性病程，易造成严重的消化和吸收功能障碍，当病情发展也可因发生急性变化，如出血、穿孔及肝衰竭等而危及病人的生命,消化系统组成示意图,食管的解剖,食管是前后略扁的肌性管道，上端在第6颈椎下缘起于咽，经胸廓上口入胸腔，穿

2、膈的食管裂孔入腹腔，续于胃的贲门。 食管的狭窄: 第一个狭窄部：距中切牙15cm 第二个狭窄部：距中切牙25cm 第三个狭窄部：距中切牙40cm,胃的解剖,胃的位置、形态、分布 胃中等充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区 上缘称胃小弯，最低点处称角切迹 两缘 下缘称胃大弯 入口：贲门 形态 两口 出口：幽门 两壁 前壁和后壁,胃的解剖,贲门部 胃底 胃体 幽门窦 幽门部 幽门管,胃的功能,胃的容受性舒张、紧张性收缩和蠕动对食物进行机械消化。胃分泌盐酸、胃蛋白酶原、黏液，将大分子物质分解为小分子物质，完成对食物的化学性消化。胃的机械性消化和化学性消化共同完成了对食物的初步消化。,小肠,上

3、起幽门，下续盲肠，全长57m，分十二指肠、空肠和回肠,小肠的功能,有三种功能即消化、吸收和分泌及运动功能，其中以吸收 和分泌功能为主。 在消化系统中，食物在口腔和食道内实际上不被吸收。 在胃内，食物的吸收也是很少的，胃可吸收酒精和少量水 分。大肠主要吸收水分和盐类。因此小肠是吸收的主要部 位。人的小肠长约56米，它的粘膜具有环状皱褶，并拥 有大量指状突起的绒毛，因而使吸收面增大30倍，达10 平方米； 食物在小肠内已被消化，适于吸收；食物在肠 内停留的时间也相当长。这些都是对于小肠吸收非常有利 的条件。,大肠,可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部。,大肠功能,人类的大肠内没有重要的消化活动。

4、大肠的主要功能在于吸收水分，大肠还为消化后的食物残渣提供临时储存场所。一般地，大肠并不进行消化，大肠中物质的分解也多是细菌作用的结果，细菌可以利用肠内较为简单的物质合成B族维生素和维生素K，但更多的是细菌对食物残渣中未被消化的碳水化合物、蛋白质与脂肪的分解，所产生的代谢产物也大多对人体有害。,肝脏的解剖,肝的形态 上面：肝左叶、肝右叶。 两面 下面：肝左叶、肝右叶方叶、尾状叶。 两缘：前后两缘,肝脏功能,肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区 。 1、肝脏参与糖代谢过程。对糖的贮存，分布和调节具有重要意义。在正常情况下，血液中葡萄糖的浓度是恒定的，空腹时血糖的浓度为每100毫升血液中

5、含80-100毫克。饭后，食物在胃肠道内分解成葡萄糖，一部分直接入血液循环供人体利用，大部分经肝细胞合成肝糖元，贮存于肝脏。当饥饿、劳动、发热时，血糖浓度下降，此时肝细胞又能把肝糖元分解成葡萄糖，进入血液循环，提高血糖的浓度，维持血糖的正常乎衡。 肝脏可以通过一系列的化学变化，将多余的蛋白质，脂肪转变为糖元。在机体营养状况好肝糖元贮备丰富时，可以保护肝脏免受损害。,肝脏功能,2、肝脏参与蛋白质代谢过程。 食物中的蛋白质经胃肠液消化分解成为氨基酸而被吸收，随血液循环进入肝脏，经肝细胞作用氨基酸重新合成人体所需要的蛋白质，一部分储存于肝脏内，另部分进入血液循环，供全身各器官组织需要。当食入的蛋白质

6、减少时，肝细胞可将贮备的蛋白质分解成氨基建供机体利用。,肝脏功能,3 肝脏参与脂肪代谢过程。 肝脏是分泌胆汁的唯一场所，胆汁直接影响脂肪的消化和吸收。胆汁中含有胆红素和胆汁酸，脂肪的消化和吸收需要依靠胆汁来完成。食入的脂肪在消化道分解成为脂肪酸和甘油而被吸收，在体内再合成中性脂肪，贮存于皮下、腹部、臀部等处。一部分脂肪酸合成磷脂和胆固醇分别进入脑、心、肝、肾和血液中，供其利用。,肝脏功能,4、肝脏参与维生素代谢过程。 肝脏是维生索A、B、C、D、E、K和叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。肝脏分泌的胆汁是脂溶性维生素吸收的必要条件，肝脏可将胡萝卜素转变为维生素A，并加以储存。当肝脏发生明显损害时

7、，即使有足够的胡萝卜素，也不容易转化为维生索A。肝脏内维生素A储存减少，病人会出现皮肤粗糙，毛囊角化，夜盲症等。,肝脏功能,5、肝脏参与激素代谢过程。 激素是由体内各种内分泌腺分泌出来的一种物质，如肾上腺皮质分泌皮质索，甲状腺分泌甲状腺索，脑垂体分泌垂体索等。在正常情况下，人体分泌的激素在血液中都是保持一定含量的，多余的激素被肝细胞破坏，使其失去活性。当机体患肝脏病时，如慢性肝炎，肝硬化等，因雌激素灭活发生障碍而堆积在体内，可引起性征的改变，如男性乳房发育，女性月经不调，性功能低下等。如醛固醇和抗利尿激素灭活障碍可发生水肿。,胰腺,胰的位置、形态和功能 横卧于腹后壁，约平第1、2腰椎。 分部：

8、胰头、胰体、胰尾。 功能：胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等激素,胰腺功能,胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是内外分泌混合腺。外分泌部占腺体的绝大部分，属于消化腺，分泌胰液并经导管排入肠腔，主要对食物起消化作用。内分泌部是散在分布于外分泌部之间的胰岛，分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等激素进入血液或淋巴，主要参与糖代谢的调节。,消化系统的评估,一、病史 1 患病、检查和治疗经过 2 目前病情：病因、诱因、发生和持续的时间、性质、程 度及有无伴随症状。 二、身体评估 生命体征、面色、体位、意识状况及伴随症状 三、实验室及其他检查评估 血常规、生化、B超、CT

9、、胃、肠镜报告等等。 四、心理及社会评估 有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属、社会支持系统及对患者的关程度。,吞咽困难,吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。,病因,1.炎症性疾病：口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。 2.食管疾病：食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大 。 等。其中食管癌是重要病因。 3.神经肌肉疾病：延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性

10、肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。 4.精神障碍：癔症、神经官能症等。,护理评估,病史,患病、检查和治疗经过,目前病情：病因、诱因、发生和持续的时间、性质、程度及有无伴随症状。,护理评估,身体评估,一般状态:生命体征 面色体位 意识状况 伴随症状,护理评估,实验室和其他检查,血液检查：白细胞计数及中性粒细胞百分数增高,心肌酶检查,甲状腺检查,内镜检查,X线检查,护理评估,心理及社会评估 有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属、社会支持系统及对患者的关心程度。,护理诊断,营养失调 低于机体需要量 与进食障碍致营养和液体摄入减少有关。,护理措施,1.病情观察 2.生活护理 3.用药护理 4.对症护理 5.

11、心理护理,分类及病因,恶心 为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有 迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。 呕吐 是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。 二者均为复杂的反射动作，可单独发生，但多数病人先有恶心，继而呕吐。,分类及病因,反射性呕吐 主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致。 中枢性呕吐 见于颅内压增高、前庭功能障碍、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等。,心理-社会状况,辅助检查,消化系统疾病：胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等

12、。 神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫及脑部肿瘤等。有无嗜酒史。 全身性疾病：尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿病酮症酸中毒等。 前庭神经病：梅尼埃病。 服用药物：抗生素、抗癌药及洋地黄等。 中毒：乙醇、一氧化碳及有机磷农药等。 精神因素：胃肠神经症。,1呕吐的特征 注意呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量与性状。 妊娠、尿毒症多为清晨空腹呕吐。 幽门梗阻多在下午或晚间呕吐，量大，含酸性发酵宿食，不含胆汁。 急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐胃内容物甚至胆汁。 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色。 低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。 颅内高压所致者，多无恶心先兆，呈喷

13、射状，呕吐后无轻松感。,身体状况,身体状况,2呕吐与进食的关系 精神性呕吐，常在进食过程中或餐后即刻呕吐，量少，呕吐后可再进食。 餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻。 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。,身体状况,3伴随症状 伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎和细菌性食物中毒等。 伴右上腹痛、寒战、高热及黄疸者，多见于肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎。 伴剧烈头痛、视神经乳头水肿者见于颅内高压症。 伴眩晕、眼球震颤者多为前庭器官疾病。 剧烈呕吐病人，可伴有水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。 伴意识障碍者，可出现吸入性肺炎和窒息。,长期反复恶心与呕吐，常使病人烦躁不安，甚至产生焦虑和恐

14、惧心理。,心理-社会状况,必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等检查。 呕吐量大者，做血液生化检查等，有助于判断有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,辅助检查,与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。,体液不足的危险,与大量呕吐导致失水有关。,活动无耐力,与频繁呕吐、不能进食有关。,焦虑,生命体征恢复正常 无失水、电解质紊乱和酸碱失衡 呕吐减轻或停止，逐步恢复进食,心理护理,健康指导,1失水征象监测 （1）生命体征：定时监测和记录直至病情稳定。 （2）失水征象：监测并记录每日的出入液体量、尿比重及体重。依失水程度不同，病人可出现软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低，尿量减少及尿比重增高，并可有烦躁、神

15、志不清以至昏迷等表现。 （3）实验室检查：监测血清电解质和酸碱平衡状态。持续性呕吐导致大量胃液丢失时，可引起代谢性碱中毒。,2呕吐的观察与处理 观察并记录呕吐的时间、次数、方式、呕吐物的量、颜色、气味及成分等。 遵医嘱应用止吐药物或配合针刺内关、足三里等穴位，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。,腹痛概念 是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。 分类：急性腹痛、慢性腹痛。,心理-社会状况,辅助检查,腹腔内脏器炎症：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎及阑尾炎等。 空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻

16、、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症及泌尿系统结石梗阻等。 脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肝破裂及脾破裂。 胃、十二指肠溃疡 肿瘤：胃癌、肝癌。 腹外脏器疾病：急性心肌梗死和下叶肺炎等。 某些全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜及尿毒症等。 停经史：育龄妇女。,1腹痛的特征 注意评估腹痛部位、性质和程度 急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，可为钝痛、刀割样痛或绞痛等，并向腰背部呈带状放射。 输尿管结石：可放射至同侧腹股沟及会阴部，并随着结石下移疼痛部位不断改变。 胃、十二指肠溃疡穿孔：突发的中上腹部刀割样剧痛。 急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直。 胆道蛔

17、虫症：典型表现为突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射。,身体状况,2影响疼痛的因素 消化性溃疡：腹痛与进食有关，胃溃疡表现为餐后痛，十二指肠溃疡表现为饥饿痛，上腹痛常可在服用抗酸药后缓解。 急性胰腺炎：进食或饮酒后疼痛加重，取弯腰抱膝位疼痛可减轻。 胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛：发作时，辗转不安，变换体位可使腹痛减轻。 胆结石：进食油腻食物可使腹痛加剧。 急性腹膜炎：深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重，故病人多不愿改变体位。,身体状况,3伴随症状 伴发热、黄疸者见于急性胆囊炎、肝外胆管结石等。 伴休克及贫血者可能是腹腔脏器破裂，无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等。 心肌梗死和肺炎等腹腔

18、外疾病，也可有腹痛与休克，应特别警惕。 伴呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 伴腹泻者见于肠道炎症、溃疡或肿瘤。 伴血尿者见于泌尿系统结石等。,腹痛可使病人产生紧张、焦虑等心理 剧烈腹痛常使病人产生恐惧心理,心理-社会状况,根据疾病不同进行相应的实验室检查 必要时需作X线钡餐检查、消化道内镜检查等,疼痛：腹痛,与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。,焦虑,与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。,学会缓解疼痛的方法 腹痛逐渐减轻或消失,用药护理,详细了解病人腹痛的部位、性质及程度、发作时间及伴随症状。 如疼痛性质突然发生改变，且经一般处理疼痛不能减轻，反而加

19、重，需警惕并发症的发生，如溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎等，应立即报告医师。,教会病人非药物性缓解疼痛的方法 指导式想象。 合理饮食。 局部热疗法：对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，但急腹症时不能热敷。 可选择针灸、气功、转移注意力及放松等方法缓解疼痛。,遵医嘱合理应用镇痛药。急性剧烈腹痛诊断不明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。,病人腹痛是否减轻或消失,腹泻 概念：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。 病因：多由于肠道疾病引起，其他原因有食物中毒、全身性疾病、药物、过敏和心理因素等。 机制：肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。 分类：分为急性与慢性，超过两个月者属慢性

20、腹泻。,心理-社会状况,辅助检查,肠道感染：细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎和阿米巴痢疾等。 急性中毒：毒蕈、河豚、砷、磷等中毒。 服用某些药物：利血平、新斯的明及洋地黄类药物等。 变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺疾病及肝胆疾病等。 全身性疾病：甲状腺功能亢进症、糖尿病性肠病、尿毒症及神经功能性腹泻等。 不洁饮食史。,1起病及病程 急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。 慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,身体状况,2腹泻的特征 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上。 细菌感染，常有黏液血便或脓血便。 阿米巴痢

21、疾的粪便呈暗红色或果酱样。 慢性腹泻，每天多排便数次，可为稀便，也可带黏液和脓血，常见于慢性痢疾、炎症性肠病、结肠癌及直肠癌等。 小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失。 结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少、次数较多。,身体状况,3伴随症状 伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒及肠结核等。 伴里急后重者见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。 伴明显消瘦者多见于胃肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎及肠结核等。 伴重度失水者见于霍乱、细菌性食物中毒及尿毒症等。,长期腹泻可使病人产生忧虑、紧张等心理。 频繁腹泻常影响病人正常的工作和社会活动，使病人产生

22、自卑心理。,心理-社会状况,正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查。 必要时做病原学检查。做血液生化检查等，有助于判断有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,辅助检查,腹泻,与胃肠道疾病或全身疾病有关。,有体液不足的危险,与严重腹泻导致体液丢失有关。,腹泻及其不适减轻或消失。 生命体征、尿量及血生化指标在正常范围。,腹泻的护理,有体液不足危险的护理,1病情监测 严格记录病人排便次数、粪便性状、颜色和量。记录病人每日摄入量。注意监测伴随症状、全身状况、血生化指标及粪便常规等。 2饮食护理 以少渣、低脂、易消化及低纤维素食物为主，避免生冷、硬及辛辣等刺激性食物。急性腹泻应遵医嘱给予禁食、流质、半流质或软食。

23、嘱病人多饮水，以防频繁腹泻引起脱水。,腹泻的护理,3休息与活动 急性起病，全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖，可用暖水袋腹部热敷，以减弱肠道运动，减少排便次数，缓解腹痛症状。慢性、轻症者可适当活动。 4加强肛周皮肤的护理 排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。,腹泻的护理,5心理护理 向病人解释精神紧张、情绪变化会影响肠道运动引起腹泻，故应避免精神刺激，减轻焦虑和恐惧心理。 通过解释、鼓励来提高病人配合检查和治疗的认识，稳定病人情绪。,腹泻的护理,动态观察病人的液体平衡状态 遵医嘱补充水分和电解质 其它护理措施,有体液不足危险的护

24、理,病人腹泻及其伴随症状是否减轻或消失。 生命体征是否正常。 有无失水、电解质紊乱及酸碱失衡表现。,呕血与黑便,呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰以及胃肠吻合术后的空肠）或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。 部分血液经肠道排出，其中血红蛋白中的铁与肠腔内的硫化物结合形成硫化亚铁而呈黑色，即称黑便。若黑便的表面因附有黏液而发亮，则称为柏油样便。呕血一般都伴有黑便，黑便不一定都伴有呕血，而呕血与黑便都是上消化道出血的症状。,出血量判断,消化道出血5-10ml粪便隐血试验阳性。 黑便：50-100ml。 出血量超过1000ml。出现周围循环衰竭表现,？,常见病因,1.消化系统疾病消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂性出血性胃炎等。 2.上消化道临近器官或组织的疾病胆道结石、胆道