超声评价容量状态及容量反应性-马军宇

1、,超声评价容量反应性,SICU,名词理解,容量状态？容量反应性？ 容量状态指患者的前负荷状态。 前负荷是指肌肉在收缩前所承载的负荷。在细胞水平上是指心肌细胞收缩前的初长度，在器官水平指心室舒张末期容积。 容量反应性反映扩容后的效果，是前负荷和心功能状况的综合反映。,名词理解,什么是容量反应性好？ 扩容后心输出量（CO）或每搏输出量（SV）较前明显增加（10-15%）提示容量反应性好。 什么时候要评估容量反应性？ 存在组织器官灌注不足或循环衰竭时 容量反应性好一定要补液吗？ NO，健康人 容量反应性差一定不能补液吗？ NO，感染性休克,名词理解,容量反应性差一定不能补液吗？,A. Sarti a

2、nd F. L. Lorini, Echocardiography for Intensivists. Springer,2012:258,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,评价指标,心肺交互作用指标,正压通气 胸腔内压 右房压 下腔静脉扩张,心肺交互作用指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验

3、 液体负荷试验,评价指标,下腔静脉直径及呼吸变异度,取样位置-剑突下,取样位置-右侧腹腋中线,张青，刘大为，王小亭等。中华内科杂志，2015，54（6）491-495,呼吸运动的影响机械通气,扩张指数 （max-min）/min：18% (sen.90%,spe.90%) 呼吸变异率 2(maxi-min)/(max+min): 12% (PPV 93%, NPV 92%),Barbier C, et al. Intensive Care Med 2004 Feissel M,et al. Intensive Care Med 2004,呼吸运动的影响自主呼吸,呼气末 ：1. 0-2.0cm

4、塌陷指数（max-min）/max：50% /42%（特异性97%，敏感性差） 不可靠,横向移位,模式选择,以下情况易导致假阴性或假阳性：1.呼吸机的设置2.患者用力吸气3.肺高度膨胀4.心脏情况妨碍静脉回流5.腹腔高压,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,评价指标,上腔静脉内径呼吸变异率,机械通气无自主呼吸 塌陷指数（max-min）/max：36%,Vieillard-Baron A, et al. Intensive Care Me

5、d 2004,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,评价指标,主动脉流速时间积分（VTI）呼吸变异率,心尖五腔心切面 多普勒取样容积置于主动脉瓣下，取样线平行于血流 Cutoff value 12%,心肺交互作用指标的局限性,不适用于 有自主呼吸患者 有心律失常患者 低潮气量 肺顺应性严重减低 呼吸频率过快 HR/RR40bpm 开胸手术,评价指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径

6、随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,机械通气患者长按呼气保持键15秒 测量VTI增加率 Cut-off value 5% 不受心律失常及自主呼吸影响 不受低潮气量及肺顺应性差影响 Limitation：自主呼吸明显，无法耐受15秒的屏气的患者,呼气暂停,Monnet X, et al. .Crit Care Med 2009,评价指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,被

7、动抬腿试验,测量VTI/SV/CO增加率 （TTE/TEE/PICCO/Vigileo） 检测时间1-5min，30s-90s最显著 Cut-off value 12% / 15% SEN 89.4% SPE 91.4% 可用于有自主呼吸及心律不齐,PLR注意事项,1. PLR前，呼吸道清理 2.体位 应从半坐位开始，而不是平卧位，提高容量反应阳性率 3.体位调节 调节床位角度，不是人为的抬高患者下肢 4.避免刺激肾上腺素释放 疼痛、咳嗽、不适、醒觉状态等应避免，心室率增加应10%,PLR影响因素,1.严重低血容量性休克 2.腹高压16mmHg（无价值预测的SEN 100%,SPE 87.5%

8、） 3.下肢穿弹力袜 4.下肢静脉血栓形成,PLR潜在风险,1.颅内压增高 2.诱发心功能衰竭 3.误吸风险,评价指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,液体负荷试验,“金标准” 500ml液体，快速，CO或SV增加10-15% 液体负荷试验 1.液体的选择 2.输液速度的选择 3.时机和目标的选择 4.安全性限制,mini液体负荷试验,100ml胶体，1分钟，主动脉VTI 100 可预测 500ml胶体，15分钟，主动脉VTI 500

9、 VTI 100 与 VTI 500相关度 r=0.81（0.66-0.90），P0.0001,评价指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,左室容积,左室舒张末容积 75-160ml 心尖四腔心切面 V=8A2/3L 无法预测容量反应性 ROC面积0.55,Marik PE, et al. Crit Care Med 2009,评价指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变

10、异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,E峰速度,Jac KO. et al. The echo manual 2nd.Lippincott Wilkins,1999,心尖部四腔心或二腔心切面 多普勒取样容积置于二尖瓣口，取样线平行于血流 测量E峰最大流速,评价指标,静态指标 下腔静脉直径 左室容积 E峰速度 E/E,动态指标 心肺交互作用指标 下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度 呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验,E/E,二尖瓣瓣环室间隔处测量E/E,二尖瓣瓣环侧壁处测量E/E,心尖四腔心切面 组

11、织多普勒模式 取样线分别置入二尖瓣环间隔处和侧壁处 测量E峰最大流速，计算E/E比值,前符合指标为何无法预测容量反应性？,病例讨论,79岁男性 因肠穿孔、腹腔脓肿行手术治疗，术中液体正平衡5L 既往有糖尿病、慢性肾脏病病史 术后返ICU，气管插管接呼吸机辅助呼吸，予少量镇静药物，存在自主呼吸 存在的问题：持续血压低 如何处理：补液？血管活性药物？强心？,床旁超声-1,床旁超声-2,床旁超声-3,床旁超声-4,床旁超声-5,补液吗？ 补液吗？ 补液吗？,小结,1.静态指标无法准确预测容量反应性。 2.心肺交互作用指标局限性较多，主要包括不适用于有自主呼吸、心律失常、潮气量低及肺顺应性差的情况。 3