动脉血气分析标准临床操作实践

动脉血气分析标准临床操作实践,ICU 李燕怡,CONTENTS,主要内容,01,血气分析的相关理论,Blood Gas Analysis,血气分析（BG）是应用血气分析仪，通过测定人体血液的H+浓度和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2）-也称血气对全血中的以下数据进行测量.pHpCO2 pO2众多计算参数,它能直接反映肺换气功能,是评价病人呼吸，氧化及酸碱平衡状态的必要参数.,血气分析的样本类型,包括动脉血、静脉血、毛细血样本和混合静脉血等。其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。,血气分析怎样选择采样点？,动脉血样本：桡动脉最为常用，由于它非常浅表易于触及，周围附近无大的静脉，又有非常良好的尺动脉侧支循环，易于采样，在穿刺过程中如不触及骨膜，一般痛觉不敏感。挠动脉采样前先进行改良的Allens测试以确定侧支循环是否充足。肱动脉可使用但不常用，由于其因为位置原因不宜于采样破坏周围环境的风险大。,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,常用动脉穿刺部位,血气分析怎样选择采样点？,股动脉，虽然其面积大易于穿刺，但侧支循环不良，容易误伤股静脉，应避免在新生儿及老年患者身上采用。静脉血样本：肱静脉便于采样。毛细血样本：耳垂，指尖，拇指和脚后跟采血，采用脚后跟和拇指时，患者应大于六个月。,血管部位的选择总则,选择血管部位，要从操作方便、防止并发出血及血管堵塞、减少患者痛苦等方面考虑。（1）要选择易于触摸，位置固定，穿刺方 便，容易止血的血管。（2）选择侧支循环丰富的血管，避免血管痉 挛造成管腔狭窄或阻塞，影响其他组织 血液供应。（3）尽量避开有静脉、神经并行的血管。,随着急诊医学的发展，血气分析已成为危重病人监测的重要内容之一，其结果对医生的诊断、治疗起着直接的导向作用。护士是血气分析标本的采集者，正确留取和处置标本在减少或消除偶然误差、保证血气分析结果的可靠性方面起着不可忽视的作用。,血气分析的作用,一、判断呼吸功能 动脉血气分析值是判断呼吸衰竭最客观的指标。根据动脉血气分析值可以判断有无缺氧、评价缺氧程度，并可将呼吸衰竭分型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg ，PaCO2正常或下降 吸O2 条件下型呼吸衰竭判断标准为：氧合指数= PaO2/FiO2300 mmHg2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO250mmHg,二、判断酸碱失衡：（1）单纯性酸碱失衡： 呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性碱中毒（呼碱）、 代谢性酸中毒（代酸）、代谢性碱中毒（代碱）。（2）混合型酸碱失衡： A： 二重酸碱失衡 B：三重酸碱失衡等等。,三、判断水电解质紊乱,Na+（钠离子）、K+（钾离子） Ca2+(钙离子） Na+ 135145 mmol/L K+ 3.55.5 mmol/L Ca2+ 2.25-2.75mmol/L,二、适应症,低氧血症和呼吸衰竭的诊断；呼吸困难的鉴别诊断；昏迷的鉴别诊断；手术适应证的选择；呼吸机的应用、调节、撤机；呼吸治疗的观察；酸碱失衡的诊断等；需要评估病人对诊断试验的反应（如：运动试验）需要监测和记录疾病进程的发展。,禁忌症,无绝对禁忌症出血倾向或抗凝治疗期间；Allen试验阳性高凝状态穿刺部位皮肤有炎症等；动脉炎或血栓形成者。,注意和可能并发症,疼痛动脉痉挛血管迷走神经反应损伤脉管空气栓塞或血栓动脉阻塞出血血肿感染,血气的正常值,血气分析变化的分析,血气分析项目多达9项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的5项，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。,1.常用的判断酸碱失衡指标,（1）pH值：指体液内氢离子浓度的反对数,即pH=log 1/H+, 是反映体液总酸度H+浓度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响 PH与H+ 呈负相关。,正常参考值：7.357.45,平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05pH7.45碱血症，失代偿临床意义：血pH在7.357.45正常参考范围时，说明无酸碱失衡或同时存在酸中毒和碱中毒，不等于病人酸碱内稳状态正常，可能是机体通过缓冲代偿功能及纠正机制的调节，在一定的时间与限度内维持血pH在正常范围。,2.常用判断低氧血症的参数,（1）氧分压（PO2）：氧分压是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。PaO2正常参考值：10.6413.3kPa（80100mmHg）受年龄、体位影响随年龄增长, PaO2 逐渐下降, PaO2=102-(0.33 年龄) mmHg 10.0仰卧位：PaO2=(103-年龄（岁)0.42)4mmHg 坐位：PaO2=(103.6-年龄(岁)0.268) 必须用自身体温校正 PvO2正常值40mmHg,血气分析正常值,临床意义：,pO2的高低与呼吸功能有关，同时直接影响O2在组织中的释放。呼吸功能障碍时，pO2下降，pO2低于7.98kpa（60mmHg）时，SO2急剧下降，进入呼吸衰竭阶段；pO2低于7.32kpa（55mmHg）时，即有呼衰。如pO2低于2.66kpa（20mmHg）时，组织细胞就失去了从血液中摄取氧气的能力。所以临床上常将pO2作为给病人吸氧的指标之一。,氧合指数( OI )：动脉血氧分压/ 吸入气氧浓度（PaO2/FiO2) 参考值： 400-500mmHg 意义： 1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在 氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能 2) OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭 3)在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： 用于诊断：其他条件符合下，OI300mmHg为ALI OI200mmHg为ARDS,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,常用的判断酸碱失衡指标,（2）PaCO2：血浆中物理溶解的CO2 分子所产生的压力称为PaCO2。正常值动脉血3545mmHg(4.655.98kPa),平均值40mmHg。静脉血较动脉血高57mmHg。它是判断酸碱失衡中呼吸因素的主要指标。,(1)当PaCO245mmHg 时，表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒, 也可是代碱引起的继发改变.应考虑有呼酸或代碱的呼吸代偿,也称为高碳酸血症。 ；(2)当PaCO235mmHg 时，表示通气过度, 可为原发呼吸性碱中毒, 也可是代酸引起的继发改变.应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿,也称为低碳酸血症。(3)CO2有较强的弥散能力，故动脉血pCO2基本上反映了肺泡pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客观指标。,（）血氧饱和度（SO2）：是指血红蛋白实际上所结合的氧含量与全部血红蛋白能够结合的氧含量之比（%）。动脉血氧饱和度以SaO2 表示 氧含量Sao2 100% 氧容量 氧含量1.34HbSao20.00315PaO2正常范围为95%100%,反映动脉血氧与Hb结合的程度 体内运送氧的主要形式静脉血氧饱和度 Spo2临床意义： SaO2与PaO2密切相关， PaO2降低时SO2也随之降低；当PaO2增高时SO2也相应增高； SaO2与PaO2间的关系可绘制成一条呈“S”形的曲线，称为氧解离曲线（P50）SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,指标 轻度 中度 重度 PaO2mmHg(Kpa) 50(6.67) 70(9.33) 90(12.0)SaO2% 80 80-40 3mmol/L为代碱，BE15min需冰浴。,GEM血气分析仪操作程序,选择Arterial 仪器下方会出现采血针，将采样的注射器对准吸针，吸血样。当屏幕出现采样完毕指示移开血样时，移开注射器，屏幕出现信息输入提示:,GEM 3000 分析包结果示意图,GEM血气分析仪操作程序,1. 屏幕为触摸式，非工作状态下是屏保。将盛血液的注射器至于掌中上下颠倒5次,并滚动混匀，备用。2. 做血气的第一步，触摸屏幕的任一位置，出现准备（READY）状态。,全自动血气分析仪（GEM Premier 3000）操作规程,Ready状态下：左下角为可做血气的样本数及血气盒的限用时间。右侧从上至下为 ： Arterial 动脉血 Venous 静脉血 Capillary 毛细血管 Other 其他 QC 质控（校对血样）工程师用,GEM血气分析仪操作程序,1.选择Arterial ，仪器下方自动伸出取样针2.去掉针管最前端的血样（一两滴，血样滴在纱布上）3.将采样的注射器对准吸针，让探针深入血样中（触到底部后退2毫米，插入血样的3/4深处），吸血样4.按OK键，机器自动吸取血样0.15ml,5.进样结束机器自动鸣叫的提示音时，屏幕出现（采样完毕）指示时，迅速移开血样6.输入患者信息：先在Patient ID处输入住院号(根据病历号可以查询已做样本的结果,请务必认真输入)，在First Name处输入姓名（大写全拼并且姓和名之间空一格），输入操作者的ID号为1234，然后输患者体温和吸入氧浓度。非带呼吸机患者氧浓度21（4 x 氧流量)=?%,7.测试完毕自动打印检测报告（60-90秒），结束后出现 Ready状态8. 残血处置9. 结果接收，记录10. 危机值汇报，登记,注意事项,采血气必须使用经过肝素冲洗过的注射器！血气结果请及时报告医生,并认真作好登记,其他科室患者的血气结果请打印两张报告单,一张留做备份(与收费执行单一同保留),常见问题,1 血样凝固血流不畅（采样时间过长），造成未和抗凝剂混匀就已凝固。抗凝剂量不够或失效。血样和抗凝剂没有完全混合好。压脉带使用时间过长，加速凝血反应，不易发现的微凝集会导致不正常。,常见问题,2 结果偏差 抗凝不当导致的血液凝固或出现小凝块。抗凝剂和血样未充分混匀（吸进的血样中抗凝剂太多）。肝素抗凝剂残留在采血针内的液体量过大，导致样本稀释。使用抗凝剂浓度太高，导致血Ca、K、Na等结果严重偏低。血样中混有的麻醉剂、消毒剂等对血气分析结果也会产生干扰。高血脂、高蛋白及输入高渗液使Hct、Na等结果产生偏差。,常见问题,3 分析包堵塞（飘红）原因：抗凝不当；操作未按要求搓管；血样发生凝固。 分析包或仪器故障。处理：观察，等待（自动冲洗）；（飘红指标不出结果）通知维护人员。更换分析包（维护人员办法不多）。,常见问题,原因： 处理：1. 吸样时吸入空气（血泡）； 避免。2. 吸样针端口堵塞； 用细针捅。3. 血样太粘稠； 放弃（送检验科）。4. 血样已经凝固； 放弃。,4 没有分析结果,注意事项,动脉血气分析的影响因素：(1) 采血位置：因采血的动脉如有输液，就可能发生溶血及稀释，使K+升高，Ca2+降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的pH值在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的pH就有明显的差异。,(2) 采血量及肝素浓度：肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证，肝素用量过可造成稀释性误差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出现假性低碳酸血症。但是肝素量过少，便起不到抗凝的作用。国际生化联合会(IFCC)推荐血气标本中肝素的最终浓度为50 u/ml。,(3) 气泡：因为气泡会影响血气的pH、PaCO2、PaO2的检测结果，特别是PaO2值。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%。,(6) 标本的送检时间：PaCO2、PaO2和乳酸的检测必须在15 min内完成，其余项目如：pH、电解质、BUN、血色素、血糖和红细胞比积的检测，要求在1 h内完成。,(4) 标本混匀程度：与其他抗凝标本一样，不充分的混匀会增加凝血的发生，从而影响血色素和血细胞压积结果的准确性。,注意事项,1.采血前了解病人诊断，如有经血传染的传染病患者，操作人员要保护好自己，做好保护措施。2.严格无菌操作。3.采血时间宜在空腹或饭后2小时，病人在安静状况下采血，活动后喘憋明显的患者应先休息1530min，避免因患者紧张、恐惧和活动影响结果的准确性。4.吸痰后20min方可采集血气标本，这时体内血气和酸碱值达平衡状态。5.在化验单上注明体温，给氧或上呼吸机的病人要注明氧浓度，注意药物对血气结果的影响。6.抽血时不能混入空气，注射器中不能留过多的肝素液，采血完毕后血标本立即送检。,注意事项,1. 送血气分析之前，先电话通知作好准备。2. 采血量不宜过多，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。3采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检，送检过程中，避免震荡，以免影响检查结果。4. 标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。5附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4吸氧流量（L/min）。,常见问题,BD 3mL 的动脉采血器应预设至（ ）mL为使抗凝剂完全发挥作用， 应颠倒混