妇产科医学PPT

妊娠时限异常,流产 异位妊娠,3,教学重点,1.了解异位妊娠的定义和分类。,假如你是一名大夫,例1 26岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你想到了什么？ 例2 25岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。你会怎样处理？,第一节 流产,一、概念,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。 早期流产：12周多见 晚期流产：1227周 自然流产：约占15% 人工流产,依据时间,依据方式,二、病因,胚胎因素母体因素环境因素免疫因素,病 因,1、胚胎因素 发生在早期的流产（12周以内）染色体核型异常的占60%， 染色体异常染色体数目异常：三体（13，18，21）、三倍体及X单体（Turners 45，X等;染色体结构异常:染色体断裂、倒置、缺失和易位。,病 因,2、母体因素全身性疾病 :高热、严重贫血等生殖器官疾病：子宫畸形、子宫发育不良 内分泌失调 创伤 :直接创伤、精神创伤严重营养缺乏：维生素、叶酸、微量元素 不良习惯,病 因,3、环境因素化学物质：砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射线、噪音及高温4、免疫因素 胚胎和胎儿是属于半同种异体移植物,三 、病 理,病 理,早期流产：胚胎常先死亡，然后底蜕膜出血形成血肿，使胚胎的绒毛与宫壁蜕膜层分离，从而使胚胎成为宫腔的异物，引起子宫收缩，导致胚胎排出。在妊娠8周前，绒毛发育不成熟，与蜕膜关系不牢固，易完全分离，出血不多。晚期流产：胎盘已经形成，流产时常先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，与分娩过程相似。,四 、临 床 表 现,阴道流血腹痛早期流产阴道流血出现在腹痛之前 早期流产的全过程伴阴道流血 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血 似早产,流 产 的 发 展 过 程,继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,临 床 类 型,先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 流产发展的不同阶段三种特殊情况：稽留流产（missed abortion）习惯性流产（habitual abortion）流产感染（septic abortion）,病 案,刘某,女,26岁,工人。因停经48天,阴道流血7天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日就诊。 患者月经规则，末次月经2005年7月2日,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周大小。,先 兆 流 产,指妊娠28周前，有流产表现，但经保胎处理后，妊娠有希望继续者。表现：先有少量阴道流血，继之出现阵 发性下腹痛或腰背痛,程度较轻 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数 相符,妊娠产物未排出.辅助检查：妊娠试验阳性；超声提示胚 胎或胎儿存活。,先 兆 流 产,结局：继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成难免流产。处理原则：保胎 卧床休息 禁忌性生活 阴道检查操作轻柔 心理治疗 黄体酮 Vit E 小剂量甲状腺粉 镇静剂,先 兆 流 产,注意事项：对于妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠的可能性，主要的辅助检查是B超和-HCG的测定，而且二者最好同步进行。,难 免 流 产,流产不可避免，由先兆流产发展而来表现：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液（胎膜破裂）妇检：宫口扩张，有时可见 妊娠物堵塞于宫颈口 内，子宫大小与停经 周数相符或略小。 超声：孕囊变形，胎心停止搏 动，胎动消失,难 免 流 产,处理原则：原则是一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早期清宫 晚期药物流产或引产 抗生素预防感染。纠正贫血,不 全 流 产,妊娠物部分排出体外表现：子宫出血持续不止妇检：宫口扩张 不断有血自宫颈口内流出 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数 B超：提示宫内有组织残留。 处理原则：清宫,完 全 流 产,妊娠产物全部排出阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察,流产的三种特殊情况,反复自然流产 稽留流产 流产感染,稽 留 流 产,定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内 尚未自然排出表现：子宫不再增大反而缩小，质地不 软，宫口未开，无胎心、 无胎动B超：无胎心，胎儿已死亡， 停止发育。,稽留流产的处理,处理较困难胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。易发生出血、DIC。术前应做凝血方面的检查，作好输血准备,稽留流产的处理,子宫小于12孕周：清宫术子宫大于12孕周：引产术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性术前排除凝血功能障碍手术难度较大 一次不能刮净，可于5 7日后再刮,习 惯 性 流 产,定义：自然流产连续发生3次或以上者早期流产原因黄体功能不足 甲状腺功能不足 染色体异常 晚期流产原因宫颈内口松弛 子宫畸形 子宫肌瘤,习 惯 性 流 产 的 处 理,孕前全面检查，能纠治者，应于怀孕前治疗 原因不明者：孕后按黄体功能不足给以黄体酮或HCG染色体异常的，妊娠后做产前诊断,习惯性流产的处理,孕前治疗: 子宫肌瘤剔除术, 宫腔粘连松解, 宫颈内口修补等 宫颈内口松弛： 孕前宫颈内口修补术 孕后孕14 18周行宫颈内口环扎术,某女，29岁，因反复自然流产3次于2008年7月26日就诊。患者分别于2005年、2006年及2007年于孕50天左右，无明显诱因出现完全自然流产。在当地妇科检查未发现异常。 既往体健。孕3产0流产3，爱人体健。 体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，未扪及包块。 妇查：无异常,习惯性流产的处理,原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应卧床休息，避免性生活，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液2040mg，每日1次，或肌注绒毛膜促性腺激素2000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。宫颈内口松弛者，可于妊娠前作宫颈内口修补术或于孕1218周行宫颈内口环扎术。,流 产 感 染,原因：组织残留于宫腔 阴道流血时间过长 刮宫时消毒不严 流产后过早性生活 非法堕胎表现：流产的临床表现。 感染的表现,流 产 感 染,处理：原则积极控制感染阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，用卵圆钳钳出残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。,诊 断,病史体检辅助检查B超连续监测血 HCG水平 确诊流产后，还应确定流产的临床类型,鉴别诊断,早期妊娠出血多见于流产、异位妊娠和葡萄胎，所以流产应和这两种疾病鉴别，另外还应和功血及子宫肌瘤鉴别。,鉴别诊断,病史 妇科检查类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周难免流产中多 加剧 无 扩张 孕周不全流产少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周完全流产少无 无 完全排出 闭 正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。,第九章 异位妊娠,学习目标,1.掌握输卵管妊娠病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和辅助诊断的方法；2.熟悉输卵管妊娠手术指证及药物治疗的方法。,28岁已婚妇女，停经2个月，4天前出现阴道流血，量不多，色暗红，今晨6时突感右下腹剧烈疼痛,迅速波及整个下腹部，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，于7时急诊入院。查体：面色苍白，烦躁不安；体温37.2，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压70/30mmHg；心肺无异常；轻度腹肌紧张，下腹压痛，尤以左下腹明显，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道少量出血、暗红色；后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显；左侧附件可触及包块，质软、不活动，有压痛。该病例最可能的诊断是什么？该怎样处理？,假如你是大夫,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。根据受精卵着床部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。,输卵管,胎儿,病因,输卵管炎症输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器子宫内膜异位症辅助生殖技术吸烟,影响受精卵在输卵管中正常运行,增加发生率,本身并不增加发生率避孕失败时发生率高,独立危险因素,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应,病 理,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临 床 表 现,症状停经：20 30%无明显停经史腹痛：主要症状阴道流血：主要症状晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。,典型症状,1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。 b.当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感 c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。,体征一般情况：贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音,盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块,主要体征之一,诊断,病史体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血腹腔镜检查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法 血-hCG灵敏度高，尿-hCG简便、快速。一般宫外孕-hCG水平低于正常妊娠： -hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。,超声诊断：表现为 宫内未见胚囊，可见增厚的内膜 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块 盆腔积液 有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。,后穹隆穿刺,鉴别诊断,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别,停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果,治 疗,手术治疗药物治疗期待治疗,手术治疗,(一）手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血 -HCG高水平，附件区大包块）；随诊不可靠；期待疗法或药物治疗禁忌证者。,（二）手术方式有两种 1、根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者 手术切除输卵管 2、保守手术 适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合（三）手术途径 1、开腹手术 2、腹腔镜手术（四）手术治疗中注意的几个问题 1、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位迅速止血,药物治疗化疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。 （1）指征：无药物治疗禁忌症，输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠包块直径4cm血HCG2000U/L无明显内出血。 （2）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。(甲氨蝶呤50-100毫克分一