骨三踝关节骨折

踝关节骨折,骨三 建峰实习小组 2016.8.21,目录,1.踝关节的定义及解剖图2.踝关节的病因及分型3.踝关节骨折的临床表现及辅助检查4.踝关节骨折的治疗及术后并发症5.案例6.踝关节骨折的术前准备7.关节骨折的术前、术后护理8.踝关节骨折的护理诊断及护理措施9.踝关节骨折的出院指导10.踝关节骨折的功能锻炼,定义,踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。 踝关节的稳定性由骨结构、韧带、关节囊所决定。踝关节骨折，是最常见的关节内骨折，多见于青壮年。 胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节背伸时，距骨体和穴适用性较好，踝关节稳定，反之，则踝关节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折。,踝关节属滑车关节，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足尖向上，足与小腿间的角度小于90叫背屈。反之，足尖向下，足与小腿间的角度大于直角叫做跖屈。在跖屈时，足可做一定范围的侧方运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进入关节窝内，关节较稳定但在跖屈时，由于较窄的后部进入关节窝内，于是只能作轻微的侧方运动此时关节不够稳固，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下。,背屈,跖屈,解剖,病因,多由间接暴力造成，如足内翻或外翻位时负重，由高处坠落足在内翻、外翻和趾屈位着地。直接暴力引起的少见。,分型,临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法、AO分类法。 （1）Lange-Hansen分类：分为旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型、旋前背伸型、垂直压缩型。,分型,（2） Davis-Weber 分类：根据外踝骨折的位置，把踝关节骨折分为A、B、C三型，该分类以下胫腓联合为界将骨折分为下胫腓联合水平以下的损伤（A型）、经下胫腓联合的腓骨骨折（B型）以及下胫腓联合以上损伤（C型）（3） AO分类,临床表现,症状 踝部剧烈疼痛畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。 内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。 压痛，活动障碍。 体征 常规体检将加剧疼痛，检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。,辅助检查,1. X线2.踝关节CT平扫3.MRI,治疗,1.非手术治疗：适用于稳定的无移位的骨折、有移位的骨折手法复位能达到解剖复位并能维持，及全身或皮下皮肤条件不允许手术者。可采用闭合复位后保持踝关节在内翻位，夹板固定、“U”型石膏托或小腿管型石膏固定4-6周。内翻骨折复位方法与外翻骨折方法相反。 2.手术治疗：适用于手法复位不成功、不稳定骨折、下胫腓完全分离时，尽早切开复位，采用钢板、螺丝钉和或克氏针内固定。陈旧性踝部骨折应切开复位内固定加植骨术；踝部骨折已有创伤性关节炎，影响行走，应考虑关节融合术或关节置换术。,术后并发症,1.关节僵直2.感染3.创伤性关节炎4.畸形愈合5.深静脉血栓,案例,一般资料：姓名:叶梨英 年龄：40岁 性别：女 床号：20入院时间：2016年08月12日9时入院诊断：三踝骨折主诉：摔倒后左肩部疼痛不适1天。现病史：在广场周围散步时，不慎摔倒后感右踝疼痛，伴有淤青。于2016年8月11日在普陀区中心医院就诊，于2016年8月12日转至我院骨三病区既往史：于2016年4月20日产下一名女婴过敏史：先锋霉素过敏 术前诊断：三踝骨折手术：三踝骨折切开复位内固定术,术前准备,1.检查:心电图，心脏超声，胸部正位2.备血和补液，常规实验室检查3.胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4-6小时禁饮。 4.术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。核对好病人手圈，卸下首饰银器，不穿内衣裤只穿病服，做好皮肤准备。5.告知病人手术前后注意事项，如患者术后带有导管，要家属注意避免术后病人无意识将导管拔出等。,术前护理,1. 心理护理：由于患者对疾病愈后的不确定，针对其心态采取相应的措施，讲解有关疾病的知识、治疗，稳定患者情绪，使其增强信心，愉快接受手术。2. 体位：抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧程度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。3. 支具固定的护理：随时查看支具的松紧度及肢体有否麻木、疼痛等，严防局部压疮、肢体坏死等严重的并发症。4.并发症的观察和护理： 4.1骨筋膜室综合征：重点要观察“5P”征，观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况及有无“5P”征象。（无痛Painless患肢肤色苍白Pallor或发绀肌肉麻痹Paralysis感觉异常Paresthesia无脉Puleslessness） 4.2关节僵硬：指导患者作患肢足趾、足背伸屈活动及股四头肌的等长收缩训练，并根据肢体肿胀情况作髋、膝、踝关节的主动功能活动。,术后护理,1.观察病情变化：定期生命体征监测，观察患肢末梢血运、温度及水肿情况；足趾感觉运动情况，伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇紧急处理。2.卧位：术后6h平卧，头偏向一侧，6h后垫枕头，24h后方可坐起。3.术后用软枕抬高患肢以消除患肢肿胀，必要时抬高床脚。4.伤口护理：观察伤口渗血情况，一般采用加压包扎的方法，如果渗血较多应及时通知医生更换敷料，保持床单位清洁。5.观察足趾的末梢循环，以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。6.饮食指导：术后6h指导患者先饮水饮，无恶心呕吐方可进食。食欲不振患者不强迫进食。饮食应易清淡易消化，多食高蛋白、高维生素、高热量饮食，加强营养，增加人体抵抗力，以促进伤口的愈合。同时指导患者多吃水果蔬菜，多饮水，以保持大便通畅。避免进食牛奶，豆浆等产气食物，避免进食小馄饨，防止呛咳,术后护理,6. 功能锻炼:麻醉消退后，即对肿胀足背进行按摩，并鼓励指导患者主动活动足趾，股四头肌的收缩舒张运动，踝背伸及膝关节伸屈等运动，促进血液循环，防止关节僵硬，防止肌肉萎缩，若患者不能自主活动可由家属协助。限制踝关节跖屈。7.动态监测生命体征，如有异常立即报告医生进行处理。,护理诊断及护理措施,P 疼痛：与骨折部位神经损伤、软组织损伤有关I 1.根据疼痛的原因，对因对症处理。2.协助病人采取合适的体位，妥善安置患肢。3.教会病人放松疗法，遵医嘱给予止痛药物。告知患者药物的注意事项，出现不良反应及时告知护士，给予处理。4.定时评估患者疼痛程度O 病人主诉疼痛得到缓解,护理诊断及护理措施,P 躯体活动障碍：与骨折、石膏固定有关I 1.指导家属协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2.帮助患者翻身更换卧位，移动躯体。3.移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。4.告诉患者疾病康复过程，如成年骨折一般2-3个月后愈合，使患者心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。5.指导并鼓励患者做力所能及的自理活动 。正确指导功能锻炼，鼓励并协助病人早期活动。O 关节活动良好，能自我行动,护理诊断及护理措施,P 自理能力缺陷：与因疼痛呈现的固定体位有关I 1.将生活必须品放在患者能触及的范围内。2.让家属协助患者进食、水及床上大、小便。3.保持床单位的清洁，注意保暖。4.定时巡视病房，及时满足患者的需求。O 患者日常生活需求得到满足,护理诊断及护理措施,P 便秘：与患者长时间卧床、活动减少、不习惯床上排便而减少进食有关I 1.鼓励患者定时排便，并为患者提供排便环境2.腹部按摩，促进肠蠕动。3.鼓励患者多饮水，每天大于2000毫升，进食高纤维素的饮食。4.遵医嘱给予缓泻剂和润肠剂。5.必要时给予通便灌肠。O 患者的便秘得以预防和缓解,护理诊断及护理措施,P 有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床有关I 1.指导患者穿宽松柔、软棉质衣裤。2.保持床单清洁干燥，定时翻身，指导并教会病人使用软垫等。3.给予气垫床，必要时给予减压贴外敷，保护皮肤，并定时查看皮肤状况。4.指导床上大小便的方法，使用大便器时注意保护臀部皮肤。5.定时检查石膏固定部位皮肤状况O 患者住院期间没有出现压疮,护理诊断及护理措施,P 有感染的危险：与皮肤受损、骨折及术后切口有关I1.术前半小时和术后给予抗生素预防感染。2.观察创口敷料渗血渗液情况，如敷料渗血较多或被污染，及时更换，保持创口清洁、干燥。3.换药时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。4.均衡膳食结构，增加营养，促进伤口愈合。5.密切观察体温变化，如有异常(体温38.5或大于38超过3天)，及时报告医生,遵医嘱进行处理。O 患者无感染,护理诊断及护理措施,P 有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关I 1.体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面1015。麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动,并辅以向心性按摩,以消除静脉血的淤滞。2.遵医嘱预防性应用抗凝药物3.加强巡视,重视患者的主诉,密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况,发现异常立即报告医生进行处理。,护理诊断及护理措施,P 有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关I 4.预防血液高凝状态,保持出入量平衡,进清淡易消化、富含纤维素饮食,忌辛辣、油腻,保持大便通畅,避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。 O 患者无感染,护理诊断及护理措施,P 潜在并发症：关节僵直I 1.向病人说明功能锻炼的目的、方法和注意事项，使其积极配合指导督促患者进行功能锻炼。2.术后第3周开始，指导其加大踝关节自主活动范围，并辅以被动活动。嘱其在被动活动时，只能做背伸及跖屈活动，不能旋转及翻转，以免导致骨折不愈合。术后3周可协助其扶拐下地轻负重步行,以预防踝关节僵硬。O 患者无关节僵直,出院指导,1.告诉患者踝关节骨折后肿胀出现早且广泛，应及时到医院整复。2.加强患肢各种功能锻炼，循序渐进。伤后早期限制踝关节跖屈，以免影响骨折处稳定。骨折愈合去固定后，可行踝关节旋转、斜坡练步、站立屈膝背伸和蹲等自主操练，再逐步练习行走。3.嘱病人食高热量、高钙、高维生素等饮食，以利骨折修复、4.预防骨质疏松：鼓励患者每日到户外晒太阳1小时或补充鱼肝油或维生素D奶、酸奶，促进钙吸收。,出院指导,5.保持心情舒畅，以利于骨折愈合。6.指导患者有计划地进行患肢功能锻炼。循序渐进，以不疲劳为度，指导患者用拐杖或助步器下地行走，避免患肢负重；门诊定期随访。根据骨折愈合情况，确定解除内固定的时间；23个月拍片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。,功能锻炼 踝关节骨折非手术治疗,1期（04周）1.主动活动足趾。2.股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续24组，直到感觉疲劳为止。每天23次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续24组，每天23次。3.患肢免负重拄拐行走。4.膝关节伸屈练习。每次520分钟，每天12次。2期（46周）1.根据病情，4周练习活动时，可取下石膏，其他时间仍需石膏固定。2.使用温水泡脚。3.轻柔的练习踝关节内、外翻和旋转活动。每次1015分钟，每天23次。4.根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。,功能锻炼 踝关节骨折非手术治疗,3期（68周）1.踝关节负重。2.抗助力踝关节活动练习，如抗助力背伸、跖屈、内外翻。每组动作30次，休息30秒后开始第二组，连续24组，每日23次。3.踝关节和下肢肌力练习，半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习4.保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次35分钟，每日23次。4期（12周）1.行走练习，由慢到快。2.可逐渐参加各种活动,功能锻炼 踝关节骨折手术治疗,1期（02周）1.术后13天，开始主动和被动屈伸活动足趾。每次5分钟，每天45次。2.术后13天，开始股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续24组，直到感觉疲劳为止。每天23次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续24组。每天23次。3.术后1周，