外科护理学精简考试

二十一、门脉高压,门脉高压（portal hypertension ）：是由于门静脉血流受阻，血液淤滞而致门静脉压力增高继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的一组病理综合征正常门静脉压力：13-24cmH2O，平均压力18 cmH2O 门脉高压：门静脉系统压力持续大于24cmH2O门静脉与腔静脉系之间存有四个交通支：胃底，食管下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通直肠下端，肛管交通支：直肠静脉与下腔静脉相通前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通,【病因和病理】,门脉高压,肝前型血栓、畸形、压迫肝内型肝后型,窦前阻塞 血吸虫肝硬变肝窦和窦后阻塞 肝炎后肝硬变,巴德-吉利亚综合征缩窄性心包炎,最常见,【病理改变】,脾大与脾功能亢进：脾大可伴脾功能亢进。表现有白细胞、血小板减少和增生性贫血， 肝硬化病人约1/4伴脾功能亢进。与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬呕血和便血 ：出血量常较大，可伴发休克，常反复出血，难以自止腹水和肝病体征：（顽固性）腹水肝功能严重损害的表现。原因：低蛋白血症血浆胶体渗透压降低门静脉压升高，门脉血液漏出增加肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致水钠潴留，产生腹水,【辅助检查】,1、常规检查：血象：三系减少2、肝功能检查：白蛋白异常3、影像学检查：食管吞钡、X线检查：查知有无食管静脉曲张及曲张程度和范围内镜检查：查知有无食管静脉曲张及曲张程度和范围，明确呕血者出血部位、鉴别出血原因B超：脾大小、肝硬化、腹水,【处理原则1】,1、食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗1）紧急处理：卧休、建静通、保持呼通、观察obs2）药物止血：积极输入新鲜血液及VK、凝血酶原复合物及其他止血药等，以恢复机体的凝血机制3）内镜治疗：内镜下注射硬化剂和曲张静脉套扎疗法4）三腔管压迫治疗5）介入放射治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：经颈内静脉通路在肝内肝静脉分支向与门静脉分支穿刺，用气囊导管扩张肝实质通道，然后置入支架，实现门-体分流手术治疗分流术:在门、体静脉间建立永久性的分流口，以降低门静脉压而制止出血断流术，通过直接截断门奇静脉间的侧支循环控制出血，如：贲门周围血管离断术肝移植,【处理原则2】,2、脾大和脾功能亢进：脾切除术3、腹水内科治疗为主：如增加营养、改善贫血、限制盐食、利尿药以增加腹水排泄外科治疗：腹水颈内静脉转流术、分流术、TIPS、肝移植等4、肝移植：终末期肝病伴有静脉曲张出血、难治性腹水、肝性脑病、肝合成功能低下者,【护理措施】,1、预防上消化道出血：饮食、休息、避免腹压升高2、减少腹水形成和积聚：卧休，限钠、液体的摄入，利尿，测腹围和体重3、预防和控制出血：术前：输全血，补VB、C、K及凝血因子术后：观察BP、P、呼吸及有无伤口、引流管和消化道出血，分流术者1W内不下床，取平卧/低坡半卧位4、预防和处理静脉血栓：脾切除术后2W内隔天查血小板观察有无腹痛、腹胀、便血等肠系膜血栓形成迹象,5、保肝，预防肝性脑病急性出血及时纠正休克，吸氧、保肝药清除肠道内积血，防止其分解产生氨口服MgSO4导泻/酸性液（忌碱性液）灌肠，减少氨形成；应用肠道杀菌剂择期术前休息、营养，给保肝药物，避免肝损药物（巴比妥类、红霉素、盐酸氯丙嗪等）肠道准备：术前2d口服肠道杀菌剂，术前晚灌肠，防止术后肝性脑病术后观察：血氨浓度，黄疸是否加深，发热，性格异常饮食：门腔分流术后限pro肠道准备：非肠道吸收抗菌药，缓泻剂导泻/NS灌肠，保持便通,【健康教育】,1）饮食指导：高热量、维生素、适量pro，腹水者限水钠，避免粗糙、干硬、刺激性饮食，戒烟酒2）注意休息3）避免引起腹压增高的因素4）保持乐观、稳定的心理状态5）注意自身防护：软毛牙刷，防止外伤6）出血先兆及出血后的基本处理方法7）定时复诊的重要性，大出血时紧急就诊的途径及方法,二十二、肝疾病,一、原发性肝癌,原发性肝癌：发生于肝细胞肝内胆管上皮细胞的癌大体类型：结节型（多见）、块状型、弥漫型、小肝癌型组织学分型：肝细胞型（多见）、胆管细胞型、混合型转移途径：先有肝内播散，肝外转移多为血行转移，多见于肺,【临床表现】,症状肝区疼痛：最常见、最主要，间歇性/持续性钝痛/刺痛消化道：食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻全身症状：持续性低热/不规则发热，消瘦、乏力、恶病质体征：肝进行性肿大，脾大，晚期可有黄疸、腹水其他癌旁综合征：癌肿本身代谢异常导致内分泌/代谢方面的症候群，如低血糖、RBC增多、高胆固醇血症等转移灶症状肺转移：咳嗽、咯血胸转移：胸痛、血性胸水骨转移：局部疼痛、病理性骨折脊柱转移/压迫脊髓：局部疼痛、截瘫,实验室检查：甲胎蛋白（AFP）测定、B超处理原则：手术为主的综合治疗经导管肝动脉栓塞化疗术（TACE）不能手术者首选，经股A至肝A插管并注入栓塞、抗癌药物术前：备皮、碘过敏试验、术前4h禁食水、术前半小时肌注安定、 准备化疗药术后1-2d严密观察obs、给氧不良反应护理：恶心呕吐、腹痛腹胀等预防感染拔管护理：加压包扎，患肢制动6h，平卧24h并发症的预防及护理：局部血肿、 假性动脉瘤、急性血栓性静脉炎,【护理措施】,心理支持、缓解疼痛、维持体液平衡改善营养状况：术前三高饮食，术后禁食、胃肠减压、静滴GS/营养支持维持体液平衡介入治疗护理预防出血：术后平卧，穿刺处加压包扎1h，穿刺侧肢体制动6h，观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、足背动脉搏动导管护理妥善固定、维护无菌原则防止逆行性感染注药后用肝素稀释液冲洗防止堵塞栓塞后综合征：发热：栓塞的癌肿细胞坏死吸收，一般低热肝区疼痛：栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张恶心、呕吐：药物反应,并发症防治出血术前：改善凝血功能（术前3d肌注VK1），避免癌肿破裂出血（防腹压骤升）术后：严密观察obs，引流液观察，体位与活动（24h内卧休，避免剧咳）肝性脑病观察有无意识变化吸氧：间歇吸氧34d禁肥皂水灌肠口服肠道不吸收抗生素（新霉素、卡那霉素）、降氨药物（谷氨酸钾、谷氨酸钠）、富含支链aa制剂避免诱因：上消出血、高pro饮食、感染、便秘、麻醉剂、镇静催眠剂肝性脑病者限pro便秘者口服乳果糖以促使肠道内氨排出膈下积液/积脓：引流观察护理，形成脓肿后及时切开引流，合理应用抗菌药,二十三、胆道疾病,4/20/2018,【解剖及生理概述】,胆汁由肝细胞分泌，97%是水，其他主要成分有胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸和无机盐等，比重1.011、pH值6.08.8。分泌总量约800-1200ml/d胆汁的功能排泄各种肝代谢产物乳化脂肪，激活和刺激胰脂肪酶分泌，水解吸取食品中的脂类促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸取中和胃酸刺激肠蠕动抑制肠道内致病细菌的生殖胆囊功能：浓缩、贮存和排出胆汁,4/20/2018,【胆道疾病的特殊检查】,B超：首选，常规禁食8h以上，检查前一天晚餐进清淡饮食经皮肝穿刺胆道造影(PTC)B超监视下经穿刺针将胆道造影剂注入肝内胆管目的：了解胆管病变部位、范围、性质和程度，必要时置管引流胆汁禁忌：急性胆道感染、心功能不全、凝血时间异常注意：检查前4-6h禁食，评估凝血时间、血小板等协助安排体位，嘱病人避免深呼吸和屏气，观察obs检查后禁食2h，平卧4-6h，卧床休息24h，观察obs、腹部体征及有无出血的症状,4/20/2018,超声内镜（EUS）：了解胆总管病变部位和大小，判断胆道梗阻的部位及原因经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）通过纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头开口处插管至胆管或胰管内进行造影检查前6-8h禁食，检查前半小时肌注安定检查中嘱病人深呼吸并保持呼通，观察obs，处理造影过程中不良反应检查后禁食，待淀粉酶正常后方可进食行鼻胆管引流(ENBD)或括约肌切开术（EST）,4/20/2018,胆石病,胆石的分类胆固醇结石：含胆固醇为主，多在胆囊内胆色素性结石：胆红素为主，多为泥沙样，多在肝内外胆管混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。多在胆囊内亦可见于胆管中，X线常显影,4/20/2018,胆囊结石,症征：腹痛：突发右上腹阵发性剧烈绞痛，多于饱餐后/进食油腻后发生，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区消化系统：恶呕、厌食、腹胀右上腹压痛，Murphy征阳性，Mirrizzi综合征胆囊积液白胆汁处理：腹腔镜胆囊切除术（LC）护理控制疼痛LC需将CO2注入腹腔，可积聚于膈下产生碳酸引起腰背部、肩部不适/疼痛,4/20/2018,胆管结石,症征（Charcot三联症）：腹痛：剑突下/右上腹部阵发性绞痛寒战、高热黄疸处理：手术为主护理控制疼痛：卧休，禁食、胃肠减压，深呼吸，用药降温、营养支持、皮肤护理（黄疸引起瘙痒，引流管周围皮肤护理）防治感染体位：半坐/斜坡卧位以利于引流、防止腹腔内渗液积聚于膈下引发感染皮肤、引流管护理,4/20/2018,【T管护理】,目的：引流胆汁、残余结石，支撑胆道，T管造影、T管冲洗妥善固定，保持引流通畅，保护引流管口皮肤观察记录胆汁量及性状：术后24h内引流量约300500ml，色清亮，黄色或黄绿色，后减少至200ml/d左右观察病人全身情况：黄疸消退情况，有无发热及腹痛，了解有无发生胆汁性腹膜炎拔T管指征时间在1M左右胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常抬高或夹闭T管无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等,4/20/2018,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,临表：（Reynolds五联症）：腹痛，寒战、高热，黄疸，神志改变，休克表现胃肠道：恶呕腹部压痛/腹膜刺激征处理非手术治疗（治疗手段+手术治疗前准备）禁食、持续胃肠减压、解痉止痛抗休克：补液扩容，及时应用AD、血管活性药物，纠正平衡抗感染、吸氧、降温、支持治疗引流：胆管减压引流，如PTCD手术治疗：胆总管切开减压加T管引流术,二十六、周围血管疾病,4/20/2018,原发性下肢静脉曲张,下肢浅静脉大隐静脉：足背静脉网内侧下肢内侧上行腹股沟韧带下股总静脉小隐静脉：足背静脉网外侧外踝后方上行小腿背侧中线腘静脉下肢静脉血流对抗重力向心流动原因：静脉瓣膜向心单向开放肌关节泵动力作用心脏搏动、胸腔内负压病因先天因素：静脉瓣膜缺陷、静脉壁薄弱后天因素：下肢血柱压力增加、循环血量超负荷，如长期站立、慢性咳嗽、便秘,4/20/2018,【临表】,早期：长期站立后患肢沉重、酸胀、乏力、疼痛后期：踝部轻度肿胀足靴区皮肤营养不良：皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结并发症血栓性浅静脉炎局部硬结反复发作的湿疹/溃疡曲张静脉破裂出血：皮下淤血、皮肤破溃出血,4/20/2018,【特殊检查】,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg test）：平卧抬高下肢排空静脉大腿部阻断大隐静脉站立10s放开止 血带深静脉通畅试验（Perthes test）：止血带阻断大腿浅静脉主干连续用力踢腿/下蹲活动10次使浅V血排向深V活动后浅V曲张加重深静脉不通畅交通静脉瓣膜功能试验（Pratt test）决定手术部位,V逆向充盈瓣膜功能不全放止血带前止血带下方A30s内充盈交通V关闭不全,决定手术部位,决定能否手术,4/20/2018,【护理措施】,促进下肢静脉回流，改善活动能力穿弹力袜：抬高患肢、排空曲张静脉内血液后再穿缚扎弹力绷带：自下而上包扎，不应妨碍关节活动，保持合适松紧度，术后需维持2W后拆除合适体位：抬高患肢避免腹压增高/静脉压增高因素：大便通畅，避免长时间站立，适当减肥，避免过紧腰带和紧身衣物防治感染观察：患肢远端皮肤温度、颜色，是否有肿胀、渗出、足背A搏动加强下肢皮肤护理：防治并发症术后早期活动：卧床期间足部伸屈、旋转，术后24h下床保护患肢：避免外伤引起曲张静脉破裂出血,4/20/2018,深静脉血栓形成（DVT）,DVT：血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍病因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态临表（下肢深静脉血栓形成）中央型：髂-股静脉，急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，下肢明显肿胀，皮温、体温升高周围型：股静脉：大腿肿痛小腿深静脉：小腿剧痛，行走加重，小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛（Homans征阳性）混合型：全下肢DVT全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）、压痛，体温升高、脉率增加，活动后加剧动脉受压足背、胫后动脉搏动消失足背、小腿水疱，皮温降低呈青紫色（股青肿）坏疽,4/20/2018,【护理措施】,缓解疼痛观察记录：疼痛部位、程度、动脉搏动、皮温、色泽、感觉、患肢周径抬高患肢，合理用药（疼痛剧烈/术后）防治并发症出血：观察抗凝状况、出血倾向、紧急处理（遵嘱停药，给硫酸鱼精蛋白拮抗、静注VK1，输全血prn）栓塞卧休：绝对卧床1014d，禁按摩患肢肺动脉栓塞：胸痛、呼吸困难、BP下降平卧、避深呼吸、咳嗽、翻动，高浓度给氧饮食：低脂、高纤,4/20/2018,血栓闭塞性脉管炎,Buergers disease：一种累及血管的炎症性、节段性、周期性发作的慢性闭塞性疾病，主要侵及四肢小动脉，男性女性特点与吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤及感染有关与自身免疫功能紊乱、性激素、前列腺素失调及遗传有关临表期：不明显，患肢麻木、发凉、刺痛等感觉异常，皮温稍低，足背、胫后动脉搏动减弱期：间歇性跛行，患肢皮温降低、苍白、干燥，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失期：缺血性静息痛，指趾腹部暗红、肢体远端浮肿，患肢持续剧痛IV期：指趾端发黑、坏疽、溃疡）,4/20/2018,【处理原则】,非手术戒烟防止受潮和外伤，肢体保暖（禁加温）适度患肢锻炼，促进侧支循环形成（Buerger运动）平卧位：抬高患肢45以上，维持23min坐位：双足自然下垂25min，做足背屈、跖屈和旋转运动患肢平放休息2min，重复练习5次，每日数次手术静脉术后抬高患肢30，制动1W动脉术后患肢平放，制动2W,4/20/2018,二十七、颅内压增高,颅内压增高,颅内压（ICP）：正常成人0.691.96KPa（70200mmH2O）儿童0.490.98（50100mmH2O），持续高于1.96KPa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐、视神经盘水肿为颅内高压颅腔容积：14001500ml颅腔内容物：脑组织、脑脊液（颅内压调节主要因素）、血液生理改变：脑血流量减少/形成脑疝临表头痛：清晨、晚间多见，前额、颞部，持续性头痛、阵发性加剧呕吐：喷射状，迷走神经受激惹，呕吐后头痛缓解视盘水肿：视神经受压、眼底静脉回流受阻，乳头周围火焰状水肿意障、obs变化：慢性（神志淡漠、反应迟钝），急性（明显进行性意障），cushing综合征,辅检：头颅X线、CT、MRI、脑血管造影、DSA（数字减影血管造影）、腰穿（明显ICP增高者可引发脑疝，禁忌）处理脱水治疗：20%甘露醇250mL，1530min内滴完糖激：稳定血-脑屏障、预防和缓解脑水肿，地塞米松510mg静脉/肌注、氢化可的松100mg静注，泼尼松510mg口服抗感染过度换气：增加血液中氧分压、排出CO2，使脑血管收缩、减少脑血流量冬眠低温治疗：降低脑耗氧量、代谢率、减少脑血流，改善细胞膜通透性、增加脑对缺血缺氧耐受，防止脑水肿，降颅内压脑室引流,降低颅内压，维持脑组织正常灌注一般护理：体位（抬高床头1530）、给氧、适当限液（维持尿量600ml/d）、维持正常体温、防治感染防止颅内压骤升：休息、便通（忌高压灌肠）、呼通、避剧咳，控制癫痫发作，合理处理躁动药物治疗护理脱水药物：防止反跳，定时、反复使用，逐渐减量/延长给药间隔时间激素：观察有无诱发应激性溃疡出血、感染等辅助过度通气护理副作用减少脑血流、加重脑缺氧定时血气分析，持续时间100次/分、收压100mmHg、呼吸次数减少/不规则时停止冬眠疗法/更换冬眠药物缓慢复温：先停物理降温，再逐步减少药物剂量，不可过快，24h提升12，使体温自然回升,【脑室引流护理】,引流管位置引流管开口高于侧脑平面1015cm，以维持正常颅内压，搬动病人时夹闭引流速度及量：慢快，500ml/d，颅内感染者可适当增加，注意补液保持引流通畅：不可受压、扭曲、折叠，适当限制头部活动范围，管内液面随呼吸、脉搏等上下波动表示通畅。无引流液流出时查明原因颅内压低于120150mmHg：引流瓶降低检查引流管放入脑室过深过长，在脑室盘曲呈角管口吸附于脑室壁：轻旋被小凝血块/挫碎脑组织阻塞：无菌注射器轻抽观察记录脑脊液量、色、性质：正常无色、透明。术后12d血性橙黄色严格无菌拔管：开颅术后34d，拔管前一天试行抬高引流袋24h,【护理2】,维持正常体液容量做好呕吐护理：及时清理防误吸，观察记录呕吐物量、色、性脱水治疗护理：适当补充电解质观察记录24h出入量缓解疼痛遵医嘱使用镇痛剂：禁吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢避免加重头痛因素：咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等密观病情变化：意识状态、obs、瞳孔变化、颅内压监测（零点位于外耳水平，大气压患肺严重萎陷，纵膈显著移向健侧，处理同开放性气胸,4/20/2018,【胸腔闭式引流】,目的引流胸腔内积气、积液、积血重建负压，保持纵膈正常位置促进肺膨胀置管位置积气：锁骨中线第二肋间低位积液：腋中线、腋后线第68肋间脓胸：脓液积聚最低位护理保持引流通畅体位：半坐、经常改变利于引流定时挤压引流管，防止阻塞、扭曲、受压鼓励咳嗽、深呼吸，便于胸腔内液、气体排出，促进肺扩张,4/20/2018,保持管道密闭性随时检查是否固定、密闭保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立用油纱布严密包盖胸腔引流管周围搬动病人/更换引流瓶时双重夹闭引流管，防止空气进入引流管连接处脱落/引流瓶损坏即用双钳夹闭引流管并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤消毒凡士林纱布封闭协助医师处理严格无菌操作，防止逆行性感染保持引流装置无菌保持引流口处敷料清洁、干燥，渗湿及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，防止瓶内液体逆流定时更换引流瓶，严格无菌操作,4/20/2018,观察记录长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况，约46cm波动过大肺不张无波动引流不畅/肺已完全扩张气促、胸闷、气管偏向健侧血块阻塞引流管引流液量、色、性质拔管拔管指征：置管4872h，引流瓶中无气体溢出、引流液颜色变浅、引流量50ml/h、脓液左，上叶下叶分类中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位于肺周围部分常见类型鳞癌：最多见，男女，常为中心型，生长缓慢，放化疗不敏感小细胞癌（未分化小细胞癌）：多中心型，恶性度高，生长迅速，早期即可有血行、淋巴转移，预后差，放化疗为主腺癌：多为周围型，女男，一般生长慢，手术为主大细胞癌：少见，多为中心型，分化度低，常于发生脑转移后发现，预后很差，放疗敏感,4/20/2018,【临表】,早期：周围型多无症状，癌肿增大后有表现刺激性咳嗽：癌肿长大+继发肺部感染脓性痰液血性痰支气管阻塞症状：胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛等晚期全身症状：食欲减退、体重下降、倦怠乏力同侧膈肌麻痹：压迫/侵犯膈神经声带麻痹、声音嘶哑：压迫/侵犯喉返神经上腔静脉阻塞综合征胸腔积液：多为血性，侵犯胸膜持续剧烈胸痛：侵犯胸膜、胸壁吞咽困难：侵入纵膈，压迫食管Horner综合征,4/20/2018,【临表】晚期,上腔静脉阻塞综合征:肺癌肿瘤侵犯上腔静脉，使之回流受阻，导致头面部、颈部、上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张Horner综合征：眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧颈部与胸壁无汗或少汗，压迫臂丛神经造成腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛、上肢水肿、静脉怒张、运动障碍非转移性全身症状：骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等），cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等,4/20/2018,【护理措施】术前,改善肺泡通换气功能戒烟，保持呼吸道通畅 呼吸功能训练：练习腹式呼吸、有效咳嗽、翻身、深呼吸训练器等呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型无创通气）治疗 注意口腔卫生：有龋齿/上感者先治疗，遵医嘱使用抗生素营养支持减轻焦虑加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识讲解术后可能出现的不适、并发症及应对方法动员家属给予病人心理和经济上的支持介绍成功病例鼓励其与之交谈,4/20/2018,【护理措施】术后1,加强呼吸道管理吸氧，维持血氧饱和度95%以上及时使用止痛剂或镇静剂体位：麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位观察病人的呼吸情况，若有异常及时报告医生保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染及时吸痰，保持呼吸道通畅术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出拔除胸腔闭式引流管后，鼓励病人尽早下床活动每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽雾化吸入,4/20/2018,【护理措施】术后2,合适体位麻醉未清醒予去枕平卧位，头偏一侧生命体征平稳：半卧位肺叶切除者：侧卧或仰卧，但病情较重者或呼吸功能较差者，避免健侧卧位全肺切除者：仰卧或1/4侧卧，避免完全侧卧位有血痰或支气管瘘者：患侧卧位并通知医生避免头低足高仰卧位每12h更换体位一次，加强皮肤护理活动与休息鼓励早期下床，促进手臂和肩膀的运动维持胸腔引流通畅：胸腔闭式引流常规护理全肺切除者引流管一般呈钳闭状态：保证患侧胸腔内有一定的渗液，减轻/纠正明显的纵膈移位术后2472h无气体引流出、引流液50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管,4/20/2018,【健教】,早期诊断：40岁以上出现刺激性干咳、久咳不愈，痰中带血、胸痛、胸闷等症状者定期普查戒烟注意口腔卫生，保证营养，适当锻炼，充足休息4.指导病人康复训练：呼吸运动、有效咳嗽5.介绍放置胸腔闭式引流管的相关知识6.若有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血等症状应返院复诊化疗者应注意血象变化，定期复查血细胞、肝功能等,三十三、食管疾病,4/20/2018,食管癌,食管解剖概要分段颈段：食管入口胸骨柄上缘的胸廓入口处胸段狭窄：食管入口处、主动脉弓水平、食管穿膈肌裂孔处食管无浆膜层，术后易发生吻合口瘘临表：早期无明显症状，中晚期进行性吞咽困难处理：手术全身、心肺功能良好、无明显转移征象者姑息性减状手术：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术、胃造瘘术等,胸上段：胸廓上口气管分叉平面胸中段：气管分叉平面贲门口全长上一半胸下段：气管分叉平面贲门口全长下一半,4/20/2018,【护理】 术前,术前胃肠道准备食管癌出现梗阻和炎症者：术前1W口服抗菌药物溶液术前3d流食，术前1d禁食进食后有滞留/反流：术前1d晚遵嘱给NS100ml+抗菌药经鼻胃管冲洗食管、胃减轻充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘术前1d晚清洁灌肠/全肠道灌洗后禁饮食术日晨常规置胃管,4/20/2018,【护理】 术后1,术后饮食护理禁饮禁食34d，静脉补充营养，禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘持续胃肠减压，减压期间禁食禁水，并做好口腔护理34d后肛门排气、胃肠减压引流量减少后拔除胃管，拔管12-24h后，若无不适可进食停止胃肠减压24h后无呼困、胸痛、患侧呼吸音减弱、高热等吻合口瘘症状时开始进食，少食多餐、细嚼慢咽，避生冷、坚硬食物吻合口水肿导致进食时呕吐者禁食，静脉营养餐后2h内勿平卧，睡眠时头抬高，防止胃液反流,4/20/2018,【护理】 术后2,防治并发症吻合口瘘：术后510d临表：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状处理：乳糜胸：术后210d临表处理,立即禁食，胸腔闭式引流抗感染+营养支持密观obs，抗休克需再次手术者：术前准备,禁食期间：脂肪少，血性/淡黄色，量多进食后：量增多，大量积聚与胸腔内，肺、纵膈 移位，短期内可造成全身消耗死亡,密观：胸闷、气急、心悸、BP下降胸腔闭式引流+持续负压吸引肠外营养支持,三十四、心脏疾病,4/20/2018,体外循环,抗凝：经胸骨正中切口进入，静推肝素23mg/kg，维持全血活化时间（ACT）延长至480600s，流转结束后静注适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用低温：将血温降至3025体外循环后病理生理变化凝血机制紊乱代谢改变：组织灌注不良、代谢产物堆积代酸，过度换气呼碱肾、肺等器官功能减退：肺间质水肿电解质失衡：术前长期服用强心利尿剂+流转过程尿量增多低钾,4/20/2018,【护理1】,呼吸系统监护密观：发绀、鼻翼煽动、点头状/张口呼吸，呼吸率、律、深浅、呼吸音气管插管护理固定、防堵气管导管的气囊每46h放气一次，防止呼吸粘膜长期受压、缺血导致糜烂、出血保持气道通畅：按需吸痰监测呼吸机功能状态：潮气量1015ml/kg，氧浓度50%，I:E=1:2，SIMV+PSV+PEEP，定容活动：术后1d鼓励坐起，床上活动，23d可下床活动,4/20/2018,【护理2】,维持有效循环、改善心功能监测记录24h出入量监测血压、心功能：CVP反映右心前负荷和血容量的指标，正常值5-12cmH2O观察皮肤色泽和温度补液的护理保留必须的通道，严格无菌血管活性药物注意浓度、剂量、速度、防外渗，微泵防治并发症出血：术后34h内小儿心包、纵膈鲜红色血性引流液量50ml/h，成人100ml/h、有较多血凝块+BP、P、躁动、出冷汗等急性心脏压塞：Beck三联征（静脉压、心音遥远、动脉压）肾功能不全：测尿量q1h，尿比重、PHq4h,4/20/2018,法洛四联症,肺动脉狭窄+室间隔缺损+主动脉骑跨+右室肥厚临表：发绀+气促+呼吸困难+杵状指+收缩期杂音护理休息：严格限制活动量加强呼吸道管理术前：吸氧（46L/min，23次/d，2030min/次），改善微循环，纠正缺氧，适当多饮水术后：呼吸机辅助呼吸+吸氧，保持呼通（及时吸痰），拔除气管插管后吸氧35d防治低心排血量综合征BP、P、少尿、多汗、四肢湿冷强心、利尿、保暖,4/20/2018,其他心脏疾病,先天性心脏病动脉导管未闭：左右分流，肺循血量房间隔缺损：Eisenmenger综合征，死于右心衰室间隔缺损：左室血向右分流法洛四联症后天性心脏病二尖瓣狭窄：风湿热所致，早期气促、咳嗽、咯血，后期右心衰肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿二尖瓣关闭不全：风湿，气促、急性肺水肿+咯血，强心+利尿+纠正水电解质平衡、心失主动脉狭窄：主狭三联征（乏力、眩晕、心绞痛）主动脉关闭不全冠脉粥样硬化性心脏病,三十五、泌尿、男性生殖系统疾病,4/20/2018,主要症状,排尿异常尿频：次数增多、每次排尿量减少（正常300400ml）。正常膀胱容量男400ml、女500ml尿急：有尿意即迫不及待要排尿而不能自控，尿量少。尿痛、排尿困难、尿流中断、尿潴留尿失禁真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虚。如尿道括约肌受损压力性尿失禁：腹压增加时尿液不随意流出充溢性尿失禁：膀胱过度充盈，压力增高，当膀胱内压力尿道阻力时，尿液不断溢出。前列腺增生等引起的慢性尿潴留急迫性尿失禁：严重尿频、尿急时不能控制尿液,尿液异常尿量：24h尿量10002000ml，少尿（3个肉眼血尿：洗肉水色脓尿：WBC5个乳糜尿：含乳糜/淋巴液晶体尿：盐类过饱和状态尿道分泌物疼痛肾病变：肋脊角、腰部、上腹部钝痛/锐痛肾盂输尿管连接处/输尿管急性梗阻：肾绞痛肿块,实验室检查,尿液检查尿常规尿三杯试验第一杯异常：病变在尿道第三杯异常：后尿道、膀胱颈部、膀胱三角三杯均异常：膀胱或以上部位尿细菌学检查：清洁中段尿，耻骨上膀胱穿刺留取尿细胞学检查：新鲜尿标本做涂片检查肾功能检查前列腺液检查前列腺特异性抗原（PSA）流式细胞测定,器械检查,尿道探查：首选1820F尿道探条，2次尿道扩张间隔时间3M膀胱尿道镜输尿管镜、肾镜：椎管麻醉下尿流动力学上尿路：经皮肾盂穿刺灌注测压、尿路造影时动态影像学观察下尿路：膀胱压力容积等护理术前解释，消除恐惧严格无菌：检查前清洁会阴，过程无菌，预防用药排空膀胱：除导尿、单纯尿流率检查外均需排空，动作轻柔，避免暴力鼓励多饮水处理并发症：损伤、血尿、尿道热者，观察、抗菌药、留置导尿，膀胱造瘘prn,三十六、泌尿系统损伤,肾损伤,病因及分类开放性损伤闭合性损伤：直接暴力，上腹部/腰背部受外力撞击/挤压病生肾挫伤：部分肾实质，肾瘀斑/包膜下血肿，包膜、肾盂粘膜完整肾部分裂伤：部分实质裂伤+包膜破裂，肾周血肿（腰腹部包块）肾深度裂伤、横断/粉碎伤：肾周血肿、严重血尿、尿外渗肾蒂损伤：大出血、休克，无血尿临表：休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热处理绝对卧休24W，病情稳定、血尿消失后可下床药物：止血、扩容、抗感染,护理维持体液平衡，保证组织有效灌流密观：obs、尿量，病情、腹部包块变化，少尿、无尿时及时通知医生并协助处理维持水电解质及体液平衡：静通、输液防治感染伤口、引流管护理监测健教绝对卧休24W，防压疮3M不从事体力劳动/竞技活动损伤肾切除者：保护健肾，避免外伤、肾损药物,尿道损伤,病生尿道球部损伤：尿液、血液渗入会阴浅筋膜会阴、下腹壁肿胀、淤血皮肤、皮下组织坏死、感染、脓毒症骨盆骨折致尿道膜部断裂：渗至耻骨后间隙、膀胱周围临表休克疼痛球部损伤：会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重后尿道损伤：下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛，伴骨盆骨折者移动时疼痛加剧尿道出血前尿道破裂：尿道外口流血后尿道破裂：尿道口无流血/少量排尿困难,处理前尿道裂伤导尿失败/尿道断裂：会阴尿道修补/断端吻合，留置导尿23W尿外渗：多个深达浅筋膜的皮肤切口彻底引流盆骨骨折致后尿道损伤：抗休克+局麻+膀胱造瘘,三十七、尿石症,病因尿液中形成结石的物质增加：钙、草酸、尿酸尿PH：碱性磷酸钙、硫酸镁铵结石酸性尿酸、胱氨酸结石尿液浓缩抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、Mg2+、肾钙素等临表（上尿路结石）：与活动有关的肾区疼痛和血尿处理非手术：D0.6cm大量饮水、加强运动、调整饮食药物治疗：调节尿PH、调节代谢、解痉止痛、抗感染体外冲击波碎石：D2000ml/d，尤睡前、半夜饮水活动与休息解除局部因素：解除尿路梗阻、感染、异物等饮食钙结石：富含纤维，限含钙（牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等）、草酸（浓茶、土豆、芦笋等），避免大量动物pro、精制糖、动物脂肪尿酸结石：限嘌呤（动物肝脏、豆制品、啤酒）药物预防草酸：VB6减少尿中草酸含量，MgO增加尿中草酸溶解度尿酸、胱氨酸：口服枸橼酸钾、NaHCO3提高尿液PH磷酸钙、磷酸镁铵：口服氧化氨、氯化氨降低PH预防骨脱钙复诊,三十九、泌尿系统梗阻,肾积水,巨大肾积水：成人肾积水1000ml、小儿24h正常尿量临表原发病表现为主间歇性肾积水多由输尿管梗阻引起，患侧腰腹部疼痛、尿量减少，间歇期可排出大量尿液检查：首选B超处理：去除病因，肾造瘘术，肾切除术护理注意排尿情况、腹部肿块大小、体温变化引流管护理：肾盂成形术后若无漏液，肾周引流物于术后34d拔除，肾盂输尿管支架引流管术后3W拔除严格限水，记录24h出入量低盐、低蛋白（少植pro）、高热量饮食,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）,临表尿频：最常见的早期症状，夜间更明显排尿困难：最主要症状尿潴留、无痛性血尿辅检直肠指诊：中间沟消失/隆起血清前列腺特异性抗原（PSA）：排除前列腺癌治疗：5还原酶抑制剂、经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate,TURP）护理保持尿液排出通畅观察排尿情况，及时引流尿液避免急性尿潴留：多饮水，勤排尿，多食粗纤，忌饮酒、辛辣避免膀胱内血凝块：膀胱冲洗护理,防治并发症TUR综合征行TURP者术中大量冲洗液被吸收稀释性低钠血症数小时内烦躁、恶呕、抽搐、昏迷，严重者肺、脑水肿、心衰利尿、脱水，减慢输液速度，对症处理尿频、尿失禁：术后23d指导练习收缩腹肌、臀肌、肛门括约肌出血：术后1W渐离床活动，避免腹压，2W禁灌肠、肛管排气导管护理耻骨后引流管：术后34d引流液量很少时拔耻骨上前列腺切除术：术后57d耻骨后前列腺切除术：术后79dTURP术后35d尿液颜色清澈后拔除膀胱造瘘管：术后1014d排尿通畅时饮食：术后6h无恶呕者流食，12d后无腹胀者普食,四十、泌尿、男性生殖系统肿瘤,肾癌病理：发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜组织学类型：透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞转移：直接侵犯周围脂肪组织（最常见），肺转移（最常见）临表：肾细胞癌三联症（血尿、腰痛、包块）处理：手术为主护理：改善营养，防治并发症（术后出血、感染）膀胱癌病理：乳头状瘤、浸润性生长，移行上皮细胞癌为主转移：淋巴结转移常见，血行转移（晚期）临表：血尿（无痛、间歇、全程肉眼血尿）、膀胱刺激症、转移辅检：膀胱镜检查（最直接、重要），尿脱落细胞学检查处理：首选TURP，膀胱部分切除、根治性膀胱全切，膀胱灌注化疗（药物保留2h，每半h变换体位）,前列腺癌,病理：从腺体外周带发生，腺癌多见转移：淋巴/血行转移至骨骼症征症状：早期无症状，进展期排尿困难、刺激症状，骨转移骨痛、脊髓压迫症、排便失禁体征：直肠指检前列腺结节，淋巴结转移下肢浮肿，脊髓受压下肢痛、无力辅检：前列腺特异性抗原（PSA）处理：复发性（去势治疗、切除双侧睾丸）健教适当锻炼，加强营养，增强体质：避高脂（尤动物脂肪、红肉），豆类、谷物、蔬菜、水果、绿茶有一定预防作用用药指导：严密观察定期随诊复查,四十一、肾上腺疾病,儿茶酚胺症,病因嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质，多为良性肾上腺髓质增生临表阵发性/持续性高血压代谢紊乱：肝糖原分解加速抑制胰岛素分泌高血糖、糖尿、糖耐量试验呈糖尿病样改变，脂肪代谢加速血胆固醇、体重，诱发血管硬化、合并视网膜血管出血辅检血浆肾上腺素、去甲肾上腺素测定：均，测定前停用所有降压药，避免焦虑、紧张尿儿茶酚胺、草香扁桃酸：升高，测定前停用所有药物B超：定位诊断首选CT、MRI：首选处理：手术,【护理措施】,控制高血压术前：控制血压、心率，改善心功能，扩容用药：抗儿茶酚胺药物可迅速降血压、防止并发症休息与活动液体不足的护理：术前3d扩容，术后补液、去甲肾上腺素升压防治潜在并发症：出血、感染健教心理自我护理防止外伤、感染阵发性高血压者：避免诱因，如突换 体位、取重物、咳嗽、情绪激动、挤压腹部等用药指导：坚持服药、自我观察定期复查术中保证3条静通：输降压药，输血、液，急救药品,四十四、骨科,周围神经检查,特殊检查,压头试验患者端坐、头后仰偏患侧，检查者手掌于患者头顶加压颈部疼痛并向患侧手部放射神经根型颈椎病上肢牵拉试验检查者一手扶患侧颈部、一手握腕部，反向牵拉患肢麻木/放射痛颈椎病杜加征：病人手搭于对侧肩上肘关节不能与胸壁紧贴，肘部紧贴胸壁手不能搭对侧肩肘部内收受限肩关节脱位直腿抬高及加强试验病人仰卧，检查者一手保持膝关节伸直、一手托足跟，缓慢抬高患肢，60时即有放射性疼痛直腿抬高（+）缓慢放低患肢，至放射痛消失，被动背屈距小腿关节，再度出现放射痛加强试验（+），腰椎间盘突出,牵引术,适应证骨折、关节脱位的复位、维持复位后稳定挛缩畸形的矫正治疗、预防炎症肢体的制动、抬高骨、关节疾病治疗前准备：解除肌痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀防止因骨骼病变所致的病理性骨折禁忌：皮肤受损、胶布/泡沫塑料过敏操作前准备解释意义、目的、步骤、注意事项，以取得配合局部准备：肥皂水/清水擦洗去油污，剃毛prn，颅骨牵引剃除全部头发了解药物过敏史：骨牵引术（尤普鲁卡因，可改为1%利多卡因）摆好体位，准备用物,操作中配合皮牵引胶布牵引局部涂安息香酸酊：增加粘合，减少胶布过敏，婴幼儿忌骨隆突处加衬垫：防止局部压迫胶布沿肢体纵轴贴于两侧，平整无皱褶胶布外用绷带缠绕，防止松脱加牵引重量海绵带牵引：牵引重量1/10体重（5kg），24W骨牵引：下肢牵引重量1/71/10体重兜带牵引枕颌带牵引：牵引重量5kg，颈椎骨折、脱位、结核、颈椎病等，避免压迫两耳及头面两侧骨盆牵引：腰椎间盘突出症骨盆悬吊带牵引：骨盆骨折固定与复位,操作后护理加强生活护理保持有效牵引防止移位、脱落牵引重锤保持悬空，不可随意增减/移去牵引绳不可随意放松/有其他外力作用，免影响牵引力保持对抗牵引：颅骨牵引抬高床头，下肢牵引抬高床尾告知病人及家属牵引期间保持正确位置，牵引方向与肢体长轴呈直线，以达有效牵引维持有效血循密观患肢末梢血循，检查有无包扎过紧、牵引重量是否过大局部青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍、BP细弱时应详检、分析、报告医师、协助处理,局部皮肤护理：观察胶布边缘皮肤有无水疱/皮炎，小水疱注射器抽吸、换药，大水泡去除胶布，暂停牵引/改用其他牵引方法预防感染避免过度牵引每日测量牵引肢体长度牵引牵引数日后拍片/X线了解骨折对位情况，及时调整牵引重量先加到适宜的最大量，复位后逐渐减少，关节挛缩者逐渐增加部位不同，牵引重量不同：股骨骨折（1/101/7体重），小腿骨折（1/151/10），上臂骨折（1/201/15）预防并发症足下垂膝外侧