腹痛呕血便血PPT课件

呕 血,呕血的概念,是上消化疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出 。上消化道概念：与咯血鉴别 鼻腔、喉、口腔、咽等部位出血,1、需除外假性呕血、假性黑便 （1）排除口、鼻、咽喉部出血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,诊 断 思 路,（2）排除呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（3）黑便与假性黑便的鉴别进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,止血与出血机制,1、血管因素2、血液因素：血小板、凝血因子3、血流动力学,病因与机制,1、消化系统疾病 1）食管疾病：食管、胃底部；静脉曲张破裂；食管炎；食管癌；食管异物等，均为血管因素。 2）胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡、胃癌 3）肝、胆道疾病 4）胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌,病因与机制,2、消化系统临近脏器疾病 胆、胰、主动脉瘤、纵隔等3、全身疾病： 1）血液疾病 2）感染性疾病 3）结缔组织病： 4）其他：尿毒症、呼吸衰竭等消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性胃出血、胃癌,呕血的临床表现,1、呕血与黑便 性状及其临床意义 咖啡样（棕褐色）：血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白 暗红色、 鲜红色 柏油样便：硫化亚铁黑又亮 某些药物影响：灰黑色无光泽 食物影响：动物血等,幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。,呕血的临床表现,诊 断 思 路,呕血的临床表现,2、失血性周围循环障碍： 出血量：1020%的血容量-头晕 20%的血容量-脉搏增快 30%的血容量-休克3、血液学变化：如血色素下降，面色苍白等4、其他：发热、氮质血症5、隐性出血：每日在5ml以下，大便外观无变化。,1.失血性周围循环衰竭程度随出血量大小，失血速度快慢而异。(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。(2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。,（三)临床表现,诊 断 思 路,1.失血性周围循环衰竭(3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。,（三)临床表现,诊 断 思 路,2.发热发热: 一般不超过38.50C,可持续3-5天。 机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导 致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。,（三)临床表现,诊 断 思 路,3.实验室检查(1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出血后25小时可升高至1000020000，血止后23天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。,（三)临床表现,诊 断 思 路,3.实验室检查(2)氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达高峰，34日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。,（三)临床表现,诊 断 思 路,呕血的临床表现,4、呕血的伴随症状 1）上腹痛：,呕血的临床表现,2)肝脾肿大：肝硬化、血液疾病,呕血的临床表现,3、黄疸：肝胆疾病、血液疾病4、皮肤黏膜出血：血液疾病5、头晕、晕厥、口渴、冷汗：休克6、剧烈呕吐后呕血：食管贲门黏膜撕裂,呕血的问诊要点,1、呕血与咯血的鉴别诊断2、呕血诱因3、呕血性状4、呕血量判断及其临床意义5、呕血的伴随症状6、一般情况7、既往病史：胃溃疡、肝硬化、用药史,便 血,张 珺 辉,概 念,是指消化道出血，血液由肛门排出肉眼血便：每日大于50ml 鲜红色、暗红色、柏油样潜血试验证实-隐血便每日5ml-隐血便柏油样大便（硫化亚铁）与黑色大便鉴别某些药物影响：灰黑色无光泽食物影响：动物血等,止血与出血机制,1、血管因素2、血液因素：血小板、凝血因子3、血流动力学,病因与机制,1、上消化道疾病2、下消化道疾病：小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病3、肠道血管畸形4、全身性疾病：血液疾病、尿毒症、肝脏疾病、急性传染病等,临床表现,1、便血颜色：2、血液与大便的混合状态3、柏油样便：硫化亚铁黑又亮 4、血便性状： 暗红色果酱样-阿米巴痢疾 黏液性 脓血便-细菌性痢疾 洗肉水样血便并腥臭味急性出血性坏死性肠炎,伴随症状,1、腹痛：如消化性溃疡、肝胆疾病等2、里急后重：痢疾、直肠疾病等3、发热：感染性疾病、血液疾病等4、全身出血表现：血液疾病、某些急性传染病5、皮肤体征：如蜘蛛痣6、腹部肿物：肿瘤、肠套叠、,问诊要点,1、病史：便血的病因、诱因、出血量、既往病史。2、临床表现：症状、体征、一般情况3、实验室检查：胃镜、超声检查等,诊断思路,1、需除外假性呕血、假性黑便 （1）排除口、鼻、咽喉部出血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,诊 断 思 路,（2）排除呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（3）黑便与假性黑便的鉴别进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,2.呕血与黑便的性状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间（1）呕血：血液在胃的时间长血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色； 时间短-出血为鲜红或暗红色；,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,（2）黑便：血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。 相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,上消化道出血以呕血+黑便,下消化道出血以血便为主。,（二）确定是否为上消化道出血,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。,（二）确定是否为上消化道出血,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,3.实验室检查(1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出血后25小时可升高至1000020000，血止后23天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。,（三)临床表现,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,3.实验室检查(2)氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达高峰，34日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。,（三)临床表现,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,便潜血试验阳性提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上发生柏油便；胃内储积血量250300ml，可引起呕血;一次出血量不超过400m1，可不引起全身症状。上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000m1或循环血容量的20,可出现周围循环衰竭表现。,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,根据化验结果血红蛋白100g/L时红细胞已丢失50%;血BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时,提示上消化道出血已达1000ml。,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,根据脉率及收缩压以制定出血的严重程度的休克指数（脉率/收缩压，正常为0.540.02,当休克指数上升为1,失血为1L,1.5则失血为1.5L,2.0则失血为2L）,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,脉率(次/分)/收缩压mmHg(kPa) 休克指数 失血量% 70/140(18.65) 0.5 0% 100/100 (13.3 ) 1.0 30% 120/80 (10.64) 1.5 30%50% 140/70 ( 9.3 ) 2.0 50%70%,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,(二)上消化道出血程度分级,l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。2、胃管内抽出较多新鲜血。 3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(三)下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理,4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥；5、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(三)下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理,6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升。7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(三)下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理,1、第一次出血量大者易于再出血。2、呕血比仅有便血者易于再出血。3、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。4、老年患者的消化道出血易于再出血。,二、判断出血量,诊 断 思 路,（四）再出血的危险因素,一般情况下，出血停止3天后大便颜色应转黄(每天有排便的情况下)。一次出血后48小时以上末再出血，再出血的可能性较小。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(五)判断出血是否停止,1.有无腹痛及腹痛的规律：溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻或消失。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,2. 服药史: 问清服药的种类、剂型、 剂量、时间等。（1）非甾体类消炎药（NSAIDs） 可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、 溃疡和上消化道出血。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,非溃疡病变所致的上消化道出血增多。连续服用阿司匹林3个月者，发生出血病例增多。出血的最大危险发生在用药4次以后。临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。停药一周危险性减少。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,（2）激素等损伤胃粘膜的药物 类固醇溃疡的临床特点 具有症状轻而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急诊手术等特点。（3）酗酒史,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,3. 机体的应激状态 严重创伤、手术史、急、危、重症等应激状态，发生呕血、黑便时，以急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,3. 机体的应激状态 损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠。特点：发病率高、死亡率高、先兆症状少、发病时间集中（35天）,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,3. 机体的应激状态 Curling（柯令氏）溃疡：由于大面积烧伤后发生的溃疡；Cushing（柯兴氏）溃疡：由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,应激性溃疡,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,伴上消化道出血5-10%上消化道大出血2-5%（5天）有人统计 手术 3-10%颅脑外伤 10-73%烧伤 18-37%急性脑血管病14-55%多脏衰 40%,-发病率,应激性溃疡,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,发病率高死亡率高先兆症状少发病时间集中（3-5天）,-特点,应激性溃疡,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,发病率高死亡率高先兆症状少发病时间集中（3-5天）,-特点,-损害部位,胃 十二指肠 食道 空肠,应激性溃疡,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,机械通气 凝血障碍休克 头部外伤 神外手术 严重烧伤 严重败血症 多脏器功能衰竭,应激性溃疡出血的危险因素,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,各种应激状态下上消化道出血发生率占应激病人的75-100%，其中50%以上有出血或近期出血证据大出血发生率：占所有ICU病人的5-20%死亡率50%。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,基础疾患 上消化道出血发生率%手术侵袭 3.2 10.9颅脑创伤 10.4 73.6脑血管障碍 14.7 55.6大面积烧伤 18.9 37.0多脏器功能衰竭 43.5 85.0,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,4. 大量呕血，便血，伴黄疸，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,5.中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血程度与出血量(黑便)不符时，应警惕胃癌的可能性。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,6.上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有3040患者出血实际来自消化性溃疡，急性胃粘膜损伤或其它原因应做进一步检查。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,7.剧烈呕吐时，呕吐物先为胃内容物而后为血性液体时，应考虑食管贲门粘膜撕裂症又称Mallory-Weiss-Syndrom(马-维综合症),三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,8.呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能为食道炎，食道癌所致。9.呕血、便血伴上腹、右上腹绞痛，胆囊肿大或有发热、黄疸时，以胆道出血可能性大。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,10.消化道出血伴皮肤、粘膜、齿龈、鼻出血者可能为全身疾病的部分表现，如血小板减少性紫癜、白血病、尿毒症等。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,为首选诊断方法.只要病人不是在呕血或处于休克状态，一般主张在上消化道出血后24-48小时内，进行紧急内镜检查。,.急诊内镜,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,诊断正确率高。可作为治疗手段。判断预后的依据。作胃镜检查前，先做肝功、澳抗检查，以免发生乙肝传染。,.急诊内镜,优点,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者；临床考虑内窥镜不能到达病变部位者；,.选择性 腹腔脏器 动脉造影,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断者。血管造影必须在活动性出血时进行，且每分钟动脉出血量在05ml以上才能显示造影剂自血管溢出，,.选择性 腹腔脏器 动脉造影,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,目前主张一般宜在出血停止3天后和病情基本稳定数天后谨慎进行。,.X线钡餐,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,静脉注入铬51示踪红细胞，同时用阿氏管逐段抽取胃肠内容以查同位素，放射性检查镍99m:当有活动性出血，且出血速度达到0.1mL/分，核素便可显示出血部位，,.放射性同位素诊断,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(二)客观检查,可明确肝，胆，胰，脾的大小，有无肝硬化，胆囊炎，胆石症，胰腺炎，消化道肿瘤等。,.B超检查,体检,病史,上消化道,下消化道,血常规、便潜血,急诊胃镜或X线检查,乙状结肠镜肛诊,肝功,病史,纤维肠镜或X线检查,血管造影,核医学检查,剖腹探查,确认,确认,诊断程序,腹 痛,张 珺 辉,概念,腹部区域的疼痛感。是腹部内脏感受器受到机械或化学的刺激，经神经通路传入中枢神经系统形成的感觉。,腹痛分类,一、腹痛发生缓急及持续时间长短 急性腹痛：如胃或肠穿孔、胆道结石 慢性腹痛：慢性胃炎二、腹痛的病因分类 部位：脏器：腹部内脏病变、腹外器官疾病 病变性质：炎症、肿瘤、血管病变、 创伤等,发生机制,引起疼痛的刺激主要有两种1、机械性刺激： 机械感受器： 空腔脏器扩张：肠梗阻 肌层强力收缩：胆绞痛 实质脏器浆膜或包膜牵拉如肝肿大 肠系膜扭转 肠系膜或肠系膜血管受压或牵张等2、化学性刺激：主要在空腔脏器 机械性损伤、炎症、组织缺血、坏死、热力或放射性损伤。,发生机制,二、腹痛的发生机制1、内脏性腹痛：腹腔内某脏器的痛觉信号-交感神经传入-脊髓-中枢-疼痛特点：部位及痛觉模糊；性质呈痉挛、钝痛、灼痛、不适；伴恶心、呕吐、出汗、心率减慢等自主神经兴奋症状。如胃炎、胆囊炎等。,发生机制,2、躯体性腹痛：腹膜壁层及腹壁的痛觉信号-体神经-脊神经根-脊髓节段所支配的皮肤 特点：定位准确；锐痛、剧烈；腹肌紧张；随体位变化而加重。如腹膜炎。3、牵涉痛：是在病变的远隔体表部位出现疼痛。内脏性疼痛牵涉到体表部位如中腹痛放射到双股内侧；右上腹痛放射到肩背部。三种机制可并存或先后出现，如阑尾炎,病因与发生机制,1、急性腹痛： 1)腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎 2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石或蛔虫症、输尿管结石 3)脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂 4)腹膜炎症： 5)腹腔内血管阻塞 6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、带状疱疹 7)胸腔疾病所致腹部牵涉痛：肺炎、心绞痛、心梗、胸膜炎 8)全身性疾病：过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、,病因与发生机制,2、慢性腹痛： 1)腹腔器官慢性炎症：慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎 2)空腔脏器张力改变：如胃肠动力异常 3)消化性溃疡病 4) 脏器扭转：慢性胃肠扭转 5)腹膜炎症： 结核性腹膜炎 6)脏器包膜牵张：如肝瘀血、肝肿大 7)中毒和代谢障碍：铅中毒、尿毒症、糖尿病、卟啉病、腹型癫痫等。 8)肿瘤压迫及浸润 9)胃肠神经功能紊乱,腹痛的临床表现,1、 腹痛部位,腹痛的临床表现,2、 腹痛性质和程度： 1)腔性器官：绞痛、阵发性(肠、胆、肾绞痛特点)类别 部位 伴随症状肠绞痛胆绞痛肾绞痛,腹痛的临床表现,2)实质脏器：锐痛、剧痛、钝痛、持续性 3)膜性： 锐痛、 持续性； 钝痛、隐痛如结核性腹膜炎 3、 诱发因素：进食及其食物种类 油腻-胆囊炎；暴饮暴食-胰腺炎； 外伤-肝破裂,腹痛的临床表现,4、 发作时间：与进食关系；与月经关系5、 与体位的关系：减轻或加重体位 如腹膜炎：屈曲下肢,急性腹痛的病因及临床特点,1、腹膜炎症：多为胃肠穿孔或腹盆腔脏器病变所致。如胃穿孔，其临床表现特点：1）胃穿孔并腹膜炎（1）病史：胃溃疡、胃肿瘤（2）诱因：暴饮暴食（3）表现：弥漫全腹剧烈疼痛，呈持续性、