肝功能试验 (2)PPT课件

肝功能试验,Tests for Liver Functions,前言,肝脏具有许多对人体至关重要的功能，然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能力，部分肝损多不能从实验室检查揭示 无一指标能单独精确反应整体肝功能肝功能检查项目甚多，需结合临床选择肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必须与病史和体检相结合,肝脏功能,排泌：胆汁酸和胆色素的生成和排泌代谢：合成白蛋白、凝血酶原；参与蛋白、脂质和碳水化合物、激素、维生素等的代谢生物转化：处理药物、毒物、致癌物，使之减毒排出；少数则增加毒性免疫：Kupffer细胞的吞噬功能,反映胆红素代谢,血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素尿胆红素尿胆素原,胆红素代谢,各种含血红素成分分解成的胆红素称间接胆红素 (UCB)，其以白蛋白为载体运行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取，内质网中的葡萄糖醛酸与之结合，形成直接胆红素(CB)，随胆汁达肠腔，细菌将之还原成胆素原，其中少部分经门脉回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素原通过肾脏，随尿排出,血清胆红素,血清总胆红素（TB）17.1mol/L，称黄疸17.134.1mol/L，称隐性黄疸直接胆红素（CB）约占TB的1/5溶血性黄疸CB/TB0.5；肝细胞性黄疸介于两者之间,尿胆红素,尿液中胆红素阳性表示CB增高，见于胆系梗阻性病变CB为水溶性，梗阻性病变时，CB “返入”血液，经肾脏排出如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴性,尿胆素原,UCB产生过多（溶血）和肝功能不全时，从肠道吸收的胆素原不能被完全处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素原增多胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆素原，吸收入血，尿胆素原增多胆道梗阻时，尿胆素原减少,反映胆汁酸代谢,总胆汁酸胆酸和鹅脱氧胆酸胆汁酸负荷试验,胆汁酸（BA）,胆汁酸是胆汁的主要成分，在肝脏胆固醇被代谢为胆汁酸。经胆道排至肠道，亦在细菌作用后由小肠吸收，少部分进入体循环，多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道，形成肠肝循环人类的 BA有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）和熊脱氧胆酸（UDCA）,总胆汁酸（TBA）,生理情况下，餐后血清TBA会一过性增高本参数可反映肝细胞的摄取、合成和分泌功能肝细胞轻度损害时，血清TBA就可增高，且较敏感存在门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环，使血清TBA增高胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高,胆酸和鹅脱氧胆酸,胆道梗阻时，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA1肝细胞损伤时，CA/CDCA3并发肝性脑病时，芳香氨基酸升高，该比值下降，甚至0.33 mmol/L 提示预后甚差,血氨,肝功能不全时，从肠道进入血液的氨不能被肝脏处理，使血氨增高血氨升高是肝性脑病的发病机制之一血氨水平与肝昏迷程度不平行,色素清除功能,注入对人体无害的某种色素后，肝脏迅即摄入并排泄，而其他组织排泄极少，于是据该色素在血循环内的消失情况可大致明确肝脏的清除功能用于临床的有磺溴酞钠（BSP）清除试验和吲哚氰绿（ICG）廓清试验,BSP清除试验,静脉注入后，BSP与白蛋白结合，由肝细胞摄取，在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道，排出体外正常情况下，45 min时的储留率2.5,AKP,以肝脏、骨、肾脏、小肠与胎盘分布居多，青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高脂肪餐后，O型与B型血的人其小肠释放AKP至血清在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛，随胆汁排入肠道毛细胆管内压增高时产生增多，淤胆时升高胆囊炎、胆石症、肝癌、淀粉样变性、结节病、肉芽肿性肝炎、肝内淋巴瘤等疾病可见升高,5NT,妊娠时可轻度增高在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆管 胆道梗阻、肝内占位或浸润性疾病升高与ALP结果有良好相关性在明确肝源性AKP增高方面，价值不及 GT,LAP,以肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、小肠和子宫肌层居多妊娠时可有轻度升高肝病时因合成增加而升高胆汁淤积、急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成胆道癌和胰腺癌时亦可见升高,反映肝细胞损伤,转氨酶 ALT(谷丙转氨酶) 、AST (谷草转氨酶) LDH（乳酸脱氢酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）ChE（胆碱酯酶）,转氨酶,是一组催化氨基酸与-酮酸间氨基转移反应的酶类临床检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催化氨基转移肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释入血中,谷丙转氨酶,ALT (alanine aminotransferase)，又称 SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase)，主要位于肝细胞胞浆中， 少数在线粒体； 而肾脏、心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期4710 h,谷草转氨酶,SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase)又称 AST (aspartate aminotransferase)，在心肌中含量最高， 次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红细胞。在肝脏，80% 位于线粒体，20%在胞浆半衰期为17 5 h 剧烈的生理活动也可使AST轻度升高,转氨酶升高,急性病毒性肝炎：升高比较早，以ALT为著，12周达峰慢性病毒性肝炎：轻中度升高，持续数月数年，或波动肝硬化：取决于肝细胞坏死、肝纤维化程度 肝炎后：活动期轻中度升高；静止期正常或稍高 酒精性：较低或正常 胆汁性：较高，与胆红素水平平行急性重症肝炎：酶胆分离，预后不良亚急性重症肝炎：ALT升高，或升高后突然出现酶胆分离肝脏缺血：迅速升高，1天内下降，以AST为速药物性肝损：停药后可恢复其他：胆道病变（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病， 以及胰腺、肺、肾脏等疾病,影响转氨酶值的因素,氮质血症可降低AST浓度（假性）某些药物（红霉素，对氨基水杨酸）和 其他因素（酮症酸中毒，高蔗糖饮食）等可增加AST浓度（假性） 很少情况下，AST可与免疫球蛋白形成巨酶复合物，导致其血清酶活性持续增高,AST/ALT 比值,因在肝细胞中分布不一，不同病变时，两者升高幅值不一酒精性肝损2（线粒体受损，AST释入血中；ALT活性降低，与VitB6缺乏相关）急性肝损绝大多数1 肝硬化可1，甚达 2急性Wilson病时增高，暴发型Wilson病 4,mAST/AST 比值,mAST是指存在于线粒体中的同工酶，线粒体型ASTmAST/ AST可判断肝细胞和其线粒体受损情况 急性病毒性肝炎：升高，恢复期下降 慢性肝炎：较前者为高 重症肝炎：更高 酒精性肝炎：因血清mAST升高，该比值明显增高，禁酒后会恢复,无症状性转氨酶增高,献血或体检时发现占多数，一般轻到中度增高 转氨酶越高，假阳性越低 伴AKP或SB异常者，肝病可能性增大 病因因地区不同而异 远东、非洲： HBV、血吸虫、疟疾 在美国一研究中心的报道：3/4为自身免疫性肝炎 在绝大多数西方国家：脂肪肝，酒精性肝病 其他：HCV,乳酸脱氢酶（LDH）,组织分布广泛，以心肌、骨骼肌和肾脏居多，次为肝脏、脾脏、胰腺、肺等上述器官损伤时，LDH被释入血中 LDH4和LDH5 ，尤后者来自肝脏 肝胆疾病时， LDH5升高 肝细胞性黄疸时LDH4LDH5 大量短暂的升高：提示缺血性肝坏死 肿瘤侵及肝脏时，LDH持续性增高伴AKP增高,谷氨酸脱氢酶（GDH）,GDH在肝脏含量最多，次为心肌和肾脏仅存在于线粒体中，正常人血清中甚少累及肝脏线粒体时升高 肝细胞中毒坏死时明显升高 慢性肝炎、肝硬化时可升高 肝癌、梗阻性黄疸时正常,胆碱酯酶,假性胆碱酯酶主要存在于肝脏、脑白质和血清中肝实质损害时，胆碱酯酶合成减少，其下降程度与肝病严重度相关急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿时明显下降,化验结果的判断,肝细胞坏死 胆汁淤积 肝脏浸润,肝细胞坏死,毒素 病毒 酒精 扑热息痛/休克肝 HAV/HBV ALT， AST 50100 x 550 x 25 xAKP 13 x 13 x 110 x胆红素 15 x 130 x 130 xPT 延长 ，严重时对 Vit K无反应 白蛋白 慢性疾病时下降,胆管阻塞,完全性 部分性 胰腺癌 肝门肿瘤、原发性硬化性胆管炎 ALT， AST 15 x 15AKP 220 x 210 x胆红素 130 x 15 xPT 延长 ，用 Vit K有效白蛋白 通常正常，晚期（如肝硬化）异常,肝脏浸润,原发性或转移性癌、结核 ALT， AST 13 x AKP 120 x 胆红素 15 x PT 通常正常白蛋白 通常正常,肝脏功能Child-Pugh 分级,Index Range ScoreNeuropathy None 1 I, II 2 III, IV 3Ascites None 1 Mild 2 Massive 3Serum bilirubin 3 3Serum albumin 3.5 1 2.83.5 2 50 1 3050 2 30 3A: 56 scores; B: 79 scores; C: 1015 scores,病毒性肝炎标志物,HAVHBV HBsAg 和 HBsAb HBcAg 和 HBcAb HBeAg 和 HBeAb HBV DNAHCVHDVHEVHGV,HAV,嗜肝RNA病毒，是直径 27 nm 的 20面体球状颗粒， 在肝细胞内复制， 经胆汁从粪便排出测抗-HAV IgM和抗-HAV IgG抗-HAV IgM在发病后12周内出现，6个月时不能检出，阳性者诊断为甲肝抗-HAV IgG出现较晚，是保护性抗体，阳性者表示曾感染过HAV，可终生存在,HBV,属嗜肝DNA病毒测定： HBsAg和HBsAb HBcAb HBeAg和HBeAb PreS1和抗PreS1 PreS2和抗PreS2 HBV DNA,HBsAg和HBsAb,HBsAg在感染HBV后12个月后出现于血清，持续数周、数月、数年，乃至长期存在；体液与分泌物中亦可有阳性见于： 乙肝潜伏期或急性期、慢性携带者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌HBsAb为保护性抗体，表明对HBV有一定免疫力，一般在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始阳性表示： 感染过HBV，现已恢复；接种过乙肝疫苗（仅单项阳性）；接受过免疫球蛋白或输血而被动获得,HBcAb,不具保护性HBcAb IgM是感染HBV后最早出现的特异性抗体阳性表示血液有传染性HBcAb IgG在感染后4周开始出现，长时间存在,HBeAg和HBeAb,HBeAg常与HBsAg同时存在，由感染的肝细胞分泌入血阳性表示存在HBV，病毒复制活跃HBeAg和HBsAg同时存在的孕妇可将HBV传给胎儿HBeAb为非保护抗体阳性表示HBV被部分清除或受到抑制，复制减少或抗病毒治疗有效,HBV DNA,是诊断是否有乙肝病毒感染的可靠指标阴性表明病毒消除可测血液中和肝组织的HBV DNAHBsAg阳性者HBV DNA多阳性恢复期，HBsAb阳性， HBV DNA多阴性HBeAg阳性者HBV DNA几乎全阳性105拷贝/ml为界值,HCV,经血液传染，在肝细胞内复制测抗HCV抗体，其无保护性抗HCV IgM阳性表示急性HCV感染，是