前列腺炎诊疗现状及进展

前列腺炎诊疗现状与进展,1,导 言,前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效 方案和方法，治疗效果不尽人意。,2,近年来，随着研究的进一步深入，一些新的观念、分类方法和治疗方案不断涌现，这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平。,3,第一部分,流行病学,4,一、发病率,前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。,5,Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。,6,二、病因构成,前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因。,7,慢性前列腺炎病因构成,(据Brunner et al,1983),8,第二部分,临床分类,9,一、前列腺炎传统分类,急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎(Prostatitis),慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),10,评 价,本分类方法1978由Grant O 首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。,11,其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。,12,二、NIH新分类系统,1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。,13,NIH前列腺炎分类系统,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,14,感染途径,尿液前列腺返流尿道口上行感染通过直肠淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能异常前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能),15,评 价,90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。,16,第三部分,病因学,17,一、急性细菌性前列腺炎（ABP）,为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。,18,二、慢性细菌性前列腺炎,由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。,19,值得注意的是：,临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。,20,1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%,(据Weidner et al,1991),21,三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）,A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；,22,慢性前列腺炎视频尿流动力学特征,1.阴部神经病理：无2.尿道反射：正常（以上两项均经EMG证实）3.排空类型：协调4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收缩：自主、形态正常6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型 EUS的EMG静默，但其附近前列腺部 尿道狭窄7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高（静息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌电图； VCUG，排尿期膀胱尿道造影； EUS，尿道外扩约肌,23,此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关。,24,免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用,引自：John H et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood,ejaculation and prostate tissue. Eur urol 2001;39:72-78,25,中枢神经系统与下尿路引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,26,UDS异常（尿道闭合压升高等）,排尿异常,脊髓,疼痛,大脑皮层,盆底痉挛,P,尿液返流,CPS-神经-肌肉环路的建立,27,应当指出的是 以上因素都直接或间接有-受体的参与，因而应用-受体阻制剂对这类病人可取得较好的疗效。,28,B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。,29,肾上腺素能刺激增强,功能性尿道梗阻,神经肌肉因素,疼痛及排尿困难等临床表现,无症状,慢性前列腺炎,尿道高张力,前列腺内尿液返流,化学性前列腺炎症,细菌感染,免疫反应,局部因素（如：炎症等）,全身因素（如：紧张、心理,因素、全身植物神经功能失调等）,慢性前列腺炎多因素发病机制图解,30,四、无症状炎性前列腺炎,病因不明，目前相关研究较少。,31,第四部分,诊断,32,一、急性细菌性前列腺炎（ABP）,局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；,33,DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。,34,二、慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。,35,也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”(chronic prostatitis syndrome,CPS),36,1991美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。,37,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(1),疼痛或不适 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适否-是a. 肛门与阴囊间 .1 .0b. 睾丸 .1 .0c. 阴茎头 .1 .0d. 腰骶部，膀胱区 .1 .0,2. 上一周是否经历过 否- 是a.排尿时疼痛或烧灼感.1 .0b.射精时或其后感疼痛或不适 .1 .0,3 上一周，上述部位疼痛或不适的频度 .0 从不 .1偶尔 .2 有时 .3 经常 .4 多数时候 .5 总是,4. 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？0 1 2 3 4 5 无痛 6 7 8 9 10 最痛,38,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(2),排 尿5.上一周里排尿不净的感觉频度 .0 从不.1 少于的次数 .2少于的次数.3 大约半数 .4 半数以上 .5 几乎总有,6. 上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0 从没有.1 次中不到次.2 不足半数.3 大约半数.4 多于半数.5 几乎总是,症状影响7. 上述症状是否影响你日常生活.0 无影响.1 仅有一点 .2 有一些 .3 很多,8. 你是否总在考虑着你的症状.0 没有.1 仅有一点.2 有些时侯.3 不时地在想,39,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活质量 9. 如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想?.0 非常满意 .1 满意.2 基本满意.3 满意与不满意差不多各半.4 基本上不满意.5 不满意.6 非常不满意,NIH-CPSI 得分疼痛: 项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计= ；排尿症状：项目5,6合计= ：生活质量的影响：项目7,8和9合计= ；症状严重程度（疼痛+排尿症状）： 轻 09 中度1018 重度 18-31总体评价：轻度114 中度1529 重度3043 同济医院泌尿外科 叶章群 陈晓松 曾晓勇 翻译,40,慢性前列腺炎诊断分类,慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。,41,1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 镜检,高倍视野（ 400）下E.P.S中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。,42,评 价,近二十年来，该项检查的诊断标准（ 10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。,43,2.Meares-Stamey 实验（四杯实验）,这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。,44,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 实验（四杯实验）,45,评 价,仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。,46,缺点 在于操作过于繁琐，且易污染，多用于科研。,47,3.细菌培养,E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。,48,4.精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。,49,因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎对精液质量的影响。,B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。,50,5. 经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用,TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。,51,CPS的TRUS声像所见,52,第五部分,治疗,53,一、急性细菌性前列腺炎（）,在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。,54,一、急性细菌性前列腺炎（）,- 不要按摩前列腺- 止痛、多饮水、应用缓泻剂- 尿潴留时可以留置尿管- 应用抗菌素- 氨基糖甙类氨苄青霉素- 三代头孢菌素类- 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶磺胺甲异恶唑（TMPSMX）- 氟喹诺酮类- 延期治疗 2-4 weeks 如果对治疗无效，怀疑前列腺脓肿形成，可行CT或超声检查 考虑引流,55,二、慢性前列腺炎（、）,1. 慢性细菌性前列腺炎（ ） 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。,56,治疗CBP抗生素应用规范举例,57,其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。,58,2. 慢性非细菌性前列腺炎（ ）,对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。,59,