大面积脑梗塞病人护理查房

危重病例讨论,1,基本资料,2016.11.9 9:00姓名:黄世昌 性别: 男 年龄: 73岁 职业：退休。 病史自诉，家属补充，可靠。主诉：发作性左侧肢体无力1小时余。现病史:患者今早7点10分无明显诱因突起左侧肢体无力，不能正常行走及持物，伴不能言语，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无心悸、出汗等症，病后未行特殊处理，急入我院诊治，持续约1小时后症状完全恢复。经急诊科查头颅CT后以“脑血管意外”收住院。,2,既往史,病后患者精神差，未进食、睡眠一般，体力下降，体重无明显改变，大小便正常。既往史：尿频尿痛2天，有膀胱囊肿病史1年。有高血压病史4年，最高血压达170/110mmHg。有肺心病史4年。否认糖尿病史，否认肝炎、结核等病史。否认食物、药物过敏史。,3,体格检查,T 36 R 16次/分 P 80次/分 Bp 170/100mmHg 唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心界无扩大，心律整齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。NE：神志清楚，精神一般，语言功能基本正常，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏，双眼球活动正常，口角端正，伸舌居中，颈软。左上下肢肌力5级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射等称正常，双侧巴氏征阴性。克氏征、布氏征阴性。感觉双侧对称、正常。,4,诊断,入院诊断、鉴别诊断及依据1.短暂性脑缺血发作2.高血压病3级极高危组，。3.尿路感染4.肺心病,5,辅助检查,.辅助检查：2016.11.9日入院急诊CT示:1.双侧基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩。血生化示：葡萄糖:6.24mmol/L，尿素:8.88mmol/L，肌酐:119.6mol/L。查血常规示：白细胞:10.1109/L，嗜中性粒细胞百分数:85.9%。查尿常规示:尿隐血:+1查头颅MRI+DWI示：1.右侧大脑中动脉中远端闭塞，大脑中动脉分支减少，缺失2.右侧.枕叶、右侧顶叶急性脑梗死。3.双侧额叶、基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞。4.脑萎缩、脑白质稀疏查胸部X线示:1.结合病史考虑为慢性支气管炎、肺气肿。2.左下肺纤维化病灶,6,查心电图示：窦性心律。完全性右束支传导阻滞。房性早搏。TCD示：双侧大脑中动脉血流速度左右不对称，左侧流速增快，双侧大脑前动脉血流速度左右不对称，左侧流速右侧，流速正常；双侧大脑后动脉血流速度左右对称，右侧流速减慢；双侧椎动脉血流速度左右对称，流速减慢；基地动脉血流速度减慢。心脏、颈动脉及肾脏超声示:双侧颈动脉内中膜增厚并粥样斑块形成。前列腺增生；前列腺囊肿 双肾小结石 双肾集合系统分离 升主动脉增宽 左房扩大 室间隔增厚 主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣少量反流 心功能减低。,7,病情变化,2016.11.10 08:00患者神志清楚，未诉明显特殊不适，查体：T 36.2 R 18次/分 P 70次/分 B160/90mmHg 。左上肢肌力4+级，左下肢肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4,8,2016.11.11 16:40 患者嗜睡，左侧肢体无力加重，查体：T 37.0，R18次/分，P96次/分，Bp 170/100mmHg，血氧饱和度97%。左上下肢肌力约3级级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。，患者有明确意识改变及左侧肢体无力加重，复查头颅CT明确；继续告病重、吸氧、心电监护等对症治疗。,9,2016.11.11 17:10 患者复查头颅CT示1.双侧基底节、放射冠区脑梗塞（梗塞面积较前增大）。2.脑萎缩。据病史，考虑为进展性脑梗塞。梗塞面积较大，予25%甘露醇脱水减轻脑水肿对症治疗,10,2016.11.12 10:00 患者神志呈嗜睡状，左侧肢体无力加重，左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。治疗上今日加用甘露醇脱水，125ml,Q8h；继续给予抗血小板聚集、调脂等对症支持治疗。,11,2016.11.12 20:10 患者咳嗽频繁，有痰不易咳出，给予氨溴索15mg，Q8h，雾化吸入化痰，并加用甘草片止咳,12,2016.11.13 10:00 患者神志呈嗜睡状，左侧肢体无力加重，左侧肢体肌力约1级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常，肢体无力加重考虑为进展型脑梗塞，患者饮水呛咳，今日行上胃管，给予鼻饲流质，加强营养支持。,13,2016.11.13 11:20 患者喘息、呼吸困难。左侧肢体无力同前。查体：R21次/分，P102次/分，Bp 184/102mmHg，血氧饱和度90% 桶状胸，左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。考虑支气管哮喘，予甲强龙针、多索茶碱针抗炎、平喘治疗观察。,14,2016.11.13 10:00 患者神志呈嗜睡状，精神较前好转，左侧肢体无力较前减轻，左侧肢体肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。患者行鼻饲饮食今晨自胃管内引流出暗红色咖啡渣样胃能容物，送检隐血（2+）。患者目前肢体无力较前稍减轻，但患者胃管内有胃液隐血考虑由于应激性溃疡所致，暂停口服药物，给予洛赛克针40mg静脉注射，并给予泮托拉唑针护胃，密切观察病情变化。,15,2016.11.14 2:00 患者再发喘息。左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。予甲强龙针抗炎平喘治疗。,16,患者轻微躁动，心电监护示心律快，最高达150次/分，心率不齐，但患者未诉心悸、胸闷不适，安抚患者后心率逐渐下降，约65次/分，仍不齐，嘱急查心电图，患者血压持续性高，在180/100mmHg左右，现加尼莫地平针8mg+0.9%氯化钠针50ml泵入，2ml/h起，据血压调，严密观察病情变化。,17,2016.11.14 20:10 患者查心电图示：窦性心律，室性早搏，房性早搏，完全右束支传导阻滞，患者现已禁食水，请心内科会诊。心内科会诊后考虑患者心律不齐，建议完善肾功能、电解质检查，必要时给予倍他乐克片12.5mg，一天两次含服控制心律，观察病情变化,18,2016.11.14 21:20 患者查电解质：钙:1.71mmol/L偏低，余正常，肾功能示：尿素:8.50mmol/L，余正常，考虑低钾引起心律失常可能性小,19,2016、11、15患者神志呈嗜睡状，精神较前好转，左侧肢体肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。查体发现患者下腹部可触及一巴掌大小质稍硬肿块，活动度可，无压痛及反跳痛；今晨发现患者阴茎红肿，局部皮肤破溃，无渗血渗液，阴囊无红肿，患者诉小便时疼痛；患者有痰不易咳出，考虑由于慢阻肺，肺部感染，目前已使用抗生素6天，今日复查血常规、血沉、C-反应蛋白，继续送检痰培养；患者下腹部包块考虑由于膀胱囊肿，不排除尿液潴留可能，建议完善CT检查；请皮肤科及泌尿外科会诊协助诊治！,20,患者请皮肤科会诊后考虑：阴茎接触性皮炎；建议给予250ml生理盐水+硫代硫酸钠0.64静脉滴注，一天一次；生理盐水250ml+复方单草酸甘安针80mg静脉滴注，局部使用250生理盐水+庆大霉素针32万单位+地塞米松针10mg湿敷；,21,2016/11.16患者神志呈嗜睡状，左侧下肢体肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。昨日查血常规示：白细胞:13.6109/L，红细胞:4.091012/L，嗜中性粒细胞百分数:88.6%。超敏C反应蛋白:17.60mg/L。患者血象仍高，继续给予抗感染治疗,22,2016.11.17 患者神志呈嗜睡状，左侧下肢体肌力约3级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前减轻，阴囊无红肿，今晨自胃管内抽出暗红色咖啡渣样未内容物，送检隐血（3+）；示患者胃炎隐血阳性考虑应激性溃疡，调整泮托拉唑针为洛赛克针，加强营养支持治疗；请消化内科会诊,23,2016.11.17 17:00 会诊记录 患者请消化内科会诊后考虑应激性溃疡，行胃肠减压，给予生理盐水+云南白药及达喜+冰盐水胃管注入，Q4h；完善肝胆脾B超，余治疗暂同前，续观。已遵嘱执行。,24,4,2016.11.18 10:00 患者神志呈嗜睡状，精神一般，持续胃肠减压，减压壶内未见胃内容物，持续禁食水，持续导尿；左侧下肢体肌力约3级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前减轻，阴囊无红肿；查痰培养提示：阴沟肠杆菌，药敏试验提示仅对头孢吡污、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南敏感；治疗上停用脱水药物，复查血常规电解质水平，根据药敏试验调整抗菌药物，加强营养支持治疗，,25,2016.11.18 12:00 检验科报告危急值：电解质钾:2.78mmol/L ，偏低，患者现未诉不适症状，现给予0.9%氯化钠针10ml+10%氯化钾针40ml以5ml/h速度微泵泵入，严密观察病情变化,26,患者神志呈嗜睡状，左侧下肢体肌力约3级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前减轻，阴囊无红肿；复查电解质示：钾:3.30mmol/L，钠:154.0mmol/L，氯:111.9mmol/L，钙:2.04mmol/L；段吉成主治医师看过病人后示今日继续补钾，电解质钠氯增高考虑由于禁食水脱水所致，今日患者胃肠减压无明显溃疡，嘱饮水，降低脱水药物剂量，加强营养支持治疗，续观病情变,27,2016.11.20 10:00 患者神志呈嗜睡状，精神一般，持续胃肠减压，减压壶内可见淡黄色引流物，持续导尿；左侧下肢体肌力约4级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前明显减退；昨日复查胃液隐血阴性。患者目前诊胃液隐血阴性，今日给予流质饮食，暂停冰盐水注入，昨日查电解质钠氯高，考虑脱水所致，今日停用脱水药物，限制钠盐摄入，改用糖，明日复查电解质，停用洛赛克，给予泮托拉唑针护胃，给予口服降压药物。,28,护理问题,1意识障碍 ；与颅内压增高有关2肢体功能障碍 ；与脑梗塞引起的肢体无力有关3生活自理缺陷；与疾病引起的肢体无语和语言障碍有关 4有皮肤完整性受损的危险：与瘫痪、左侧肢体活动不灵使皮肤受压有关。5低效型呼吸形态；与肺部疾病有关6焦虑 ；与病人知识缺乏有关7出血，与脑梗塞引起的应激性溃疡有关8潜在并发症；脑疝、脑出血、呼吸道感染,29,护理措施,病情观察的护理措施（1）1急性期绝对卧床休息，抬高床头15，选择舒适的体位，保持病房安静，安全，吸氧，心电监护（2）严密观察病情变化，定时测量体温，血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、监测尿量和水、电解质变化，24小时出入量，发现异常及时报告。（3）用药护理，用甘露醇要注意观察患者尿量，患者血压高使用尼莫地平泵，要严格观察血压，切不可过低或者过高。使用有抗血小板聚集的 药物，要观察有无出血。,30,2肢体功能障碍,（1）患者左侧肢体无力，告知家属及患者早期功能锻炼的重要性，使其配合护理人员和家属帮助的活动，给予患者翻身，避免患侧肢体受压，保持肢体功能位，指导家属按摩患侧肢体。急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现（2）给予电运动进行肢体功能锻炼。,31,3生活自理能力缺陷,（1）协助患者进行生活日常生活护理，如大小便的护理，鼓励患者寻求帮助。（2）患者有胃管，进行口腔护理，保持口腔清洁。（3）早期给予低盐低脂，高热量，高蛋白质，高维生素饮食，由于病人吞咽困难，指导进食糊状食物，避免干硬的食物，指导进食时，头偏向一侧，抬高床头以免引起呛咳。胃管置入给予流质饮食。应激性溃疡禁食水。告知患者及家属注意事项。（4）患者有尿管，每日尿道口擦洗2次，膀胱冲洗一次。,32,4皮肤完整性受损,（1）保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服（2）每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。 （3）病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换。（4）合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。（5）每班各检查，以确定有无肤色改变，以便早期处理翻身一次,33,5低效性呼吸状态,（1）翻身扣背，利于痰液的排出，保持呼吸道通畅（2）病人无力排痰，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，严格无菌操作（3）给予雾化吸入及化痰药物的使用（氨溴索），稀释痰液以利于痰液排出,34,6焦虑,加强心理护理，关心安慰尊重患者，该病人有语言障碍，提供有关疾病治疗及预后的可靠消息，鼓励病人大声说话，多沟通，指导病人配合医护积极治疗，讲解疾病的预后效果，是病人对疾病有一定了解。,35,7出血,（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。（2）观察胃管引流液和大便颜色量，注意有无出血，准确判断和记录出入量。（3）遵医嘱按时按量使用止血药