分水岭脑梗死脑出血的诊断与治疗

脑出血的诊断与治疗,海南省中医院神经内科 张冠壮2015-10-11,1,脑出血(Cerebral Haemorrahge),一.概念:原发性非外伤性脑实质出血。其中基底节区出血最多见，（壳核出血约占60%，丘脑出血10-15%，尾状核出血很少见），脑叶出血5-10%，脑干出血10%，脑室出血3-5%，小脑出血10%。,2,二.病因,1.高血压.粥样硬化占60%2.动脉瘤、动静脉血管畸形30%.3.血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。,3,发病机制,颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。高血压 脑动脉玻璃样变性、纤维样坏死 微动脉瘤、 夹层动脉瘤 BP升高 血管破裂 出血多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。,4,三.临床表现,1.50-70岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,5,内囊区出血:,三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝视，优势半球有运动性失语,6,丘脑出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔偏身舞蹈-投掷样运动精神障碍、认知障碍、人格改变等,7,尾状核出血,头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血,8,小脑出血,后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),9,脑室出血,原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等,10,脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血,11,高血压脑出血基底节区外侧型,12,辅助检查,1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、 2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选， 3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。 辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查,13,病后CT检查立即出现高密度影像。,14,MRI超急性期（24h）长T1长T2信号，与梗塞水肿不易鉴别急性期（2-7天）等T1短T2亚急性期（8天-4周）短T1长T2慢性期（4周）长T1长T2,15,四.辅助检查,1.腰穿CSF检查: 压力破入脑室血性.慎重,5.EEG.肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断,16,五.诊断及鉴别诊断,诊断中老年急性起病;高血压病史NS局灶体征:偏瘫,失语等颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等CT或者MRI检查结果,17,2.鉴别诊断,与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑.化脑.结脑脑外伤:硬膜外.下血肿缺血性脑血管病,18,六.治疗,精心护理 调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关,19,接诊须知,判断病情-生命体征、神志、瞳孔等交代病情-谈话签字预防脑疝-甘露醇应用呼吸道处理保持病人安静，减少颠簸及体位改变联系检查-CT,20,1.一般措施,卧床2-4周，避免情绪激动，头部抬高30呼吸道通畅，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物(必要时气管切开)吸氧检测T、R.P.BP.瞳孔.意识.心电血糖维持在6-9mmol/L头痛、烦躁，给与止痛镇静,21,一般措施,支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲输液及热卡 液体量尿量+500ml（1500-2000ml/d），夏天、高热、多汗等适当增加，对意识障碍者，48h后置胃管以给水及营养，每日每公斤体重热能为35-40Kcal、蛋白质1.5-2.5克，糖13-18g用20%甘露醇过程中，所有病人无一例外会出现水盐失衡及电解质丢失，当食欲减少至仅平时食量的1/3时，每日尿量960ml，常规补钾36g。当每日尿量达2840ml时，钠排出量为77mmol/L，钾排出量达到原来的1.5倍。此时钠的补充达每5.210.4g。钾的补充为原有补充量的1.5倍，,22,2、降低颅内压, 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h快速静滴，7-10天甘油果糖、人血白蛋白利尿剂:速尿20-40mm静注，2-4次外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术,23,调整血压,（二）治疗方法： 控制高血压：以血压维持在150-160/90-100mmhg为宜。血压高于200/110mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。 处理低血压：在补足血容量的情况下，低血压仍然存在（SBP90mmhg）应使用升压药：多巴胺220ug/kg/min,应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重,24,止血药的应用,应用止血和凝血药物对高血压性脑出血意义不大，早期可给6氨基己酸、立止血，凝血障碍性疾病所致必须应用。肝素-鱼精蛋白；华法林-vitK1,25,预防感染护理措施,早晚各漱口，清洗口腔一次； 2小时翻身，尾骶部或在骨突出部位垫泡沫或气圈，并用50%酒精按摩骨突出部位。保持床铺干燥、平整，随湿随换。每日清洁皮肤，防止尿、便污染。 鼓励咳嗽，在病情许可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日数次），适当饮水。 每日清洗会阴一次，置体外简易尿管或保留尿管者，定期更换引流管。置保留尿管者，每日行膀胱冲洗。,26,常见合并症的治疗,高热处理高热常见原因：1、丘脑、脑干、脑室出血 中枢性高热；2、感染；3、吸收热处理：中枢性高热 物理降温，使用冰袋、冰帽、冰毯、冰冻液体等处理高热至体温降至37。药物溴隐停 3.75mg/d，逐渐加量至7.5-15mg/d,27,低钠血症：抗利尿激素分泌减少、心钠素分泌过多 血钠 加重脑水肿水入量800-1000ml/d，补钠9-12g/d痫性发作：安定10-20mg、苯妥英钠、鲁米那等深静脉血栓形成或肺栓塞：活动、按揉患肢、抬高患肢预防，低分子肝素4000u皮下,28,脑细胞活化剂的应用：从病情稳定后脑蛋白水解物、细胞色素C、胞二磷胆硷等清除氧自由基:维生素E维生素C甘露醇地塞米松,29,乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何可升高血糖的措施如10%G.S的输入都予避免，当脑细胞中乳酸水平高于25mmol/L时，就可产生不可逆性损害。代谢性碱中毒主要由低K+低Na+低C1-导致，故防止电解质紊乱是主要措施。 预防和处理癫痫：必须及时处理，有10%病人因癫痫而导致昏迷，一旦癫痫发作，就使用苯妥因钠，连续使用30天，且药浓度