眩晕与脑供血不足

眩晕与脑供血不足,首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁 E-mail: M.P:Tel: 01064456759,全民行动 减少脑卒中,1,全民行动 减少脑卒中,脑卒中的流行病学眩晕很少是脑供血不足健康促进-改变不良生活方式减少脑卒中脑血管病防治中的误区,2,卒中：日趋严重的流行病,从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。,世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦,3,Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.,卒中急性期的预后极差,卒中复发倍数,0,10,20,9倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15倍,死亡率高达19,卒中复发率明显增高,4,卒中显著缩短期望寿命1 ！,* 数据来自弗莱明翰心脏研究,1. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:45866.,60岁时的平均剩余生存期 (男性) *,健康,有心血管疾病的病人,有过急性心梗死的病人,有过脑卒中的病人,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,年,-7.4 年,-6.2年,-12年,弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！,5,就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟,Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke,/education/jauch/,急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时,6,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke. 2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,7,在中国，卒中是极其严重的问题,发病率: 120180/10万人口每年新发病例: 200万死亡率: 80130/10万人口每年死亡病例: 150万患病率: 400700/10万人口全国脑卒中存活者: 600700万无症状脑卒中是有症状的5倍,8,脑血管病是我国居民心脑血管病主要 死因,摘自中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月,9,在各个年龄段，均存在卒中发生的风险,按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002,来源: Stroke 1991;22:312-318.,10,脑血管病造成的死亡日益攀升,11,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,12,误区：,头晕/眩晕 椎基底动脉供血 不足（VBI） 颈椎病,13,14,一.脑的血液供应：,前循环：又称颈动脉系统，由双侧颈内动脉大脑中动脉和大脑前动脉组成。主要供应双侧大脑半球后循环 ：又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。,15,Rarities 5%,75%,动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因,20%,25%,30%,20%,后循环缺血是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,16,1对后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”。,17,将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义：临床上是指后循环的TIA;病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。,18,随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。,19,然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。,20,更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务。,21,2对后循环缺血认识的提高80年代后，随着国际上临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识：,22,后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。,23,后循环缺血的最主要机制是栓塞。,24,无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。,25,虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。,26,基于以上认识，国际上已用后循环缺血（PCI）概念取代了VBI概念。,27,3后循环缺血的定义和意义后循环缺血就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,28,使用PCI概念摒弃VBI概念，可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。,29,二后循环缺血的发病机制和危险因素,1后循环缺血的主要病因和发病机制是：（1） 动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现，导致后循环缺血的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,30,（2） 栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,31,2. 后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素:年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等。可调节的因素:生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。,32,3. 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素。,33,因为： 后循环缺血患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无的中后循环缺血老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。,34,颈椎病与PCI的关系：不大,1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别;4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的;,35,三后循环缺血的临床表现和诊断,后循环缺血的主要临床表现脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,36,PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。常见临床体征包括眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,37,目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）中，407例患者中预后好者达79%。,38,椎基底动脉系统TIA 延髓背外侧综合征 锁骨下动脉盗血综合征 桥脑及小脑梗塞,眩晕与脑血管病,39,椎-基底动脉TIA：其典型的症状有眩晕（尤其是头后仰时）、 猝倒发作、 颅神经的短暂性受累、一过性的球部功能障碍、 途经脑干的长束受累和枕部疼痛（常为持续性）。必须有两个上述症状出现时才能诊断VB-TIA,40,TIA诊断,临床上仅以眩晕为主要表现的椎-基底动脉TIA应在以下基础上进行诊断： 1、患者年龄在50岁以上 2、有眼底视网膜血管、身体周围血管动脉粥样硬化表现 3、起病急，症状达到高峰时间不足5分钟或在半小时之内 4、有高血压、高血脂、糖尿病、颈椎病等脑血管病的危险因素 6、伴有其他轻微脑干、小脑症状体征（2小时内恢复）支持为椎-基底动脉系统TIA,41,可致眩晕的后循环血栓形成的几种情况：,小脑梗死 基底动脉尖综合征（TOB） 迷路卒中 下部和上部脑干梗死,42,小脑梗死,眩晕伴有眼震躯干性共济失调（小脑蚓部）四肢性共济失调（小脑半球）小脑语言（吟诗样）肌张力低下（钟摆样腱反射）,43,常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,44,仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。,45,没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现。,46,后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。,47,良性发作性位置性眩晕（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）,Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是1-2秒)发作性特点: 数秒-20秒,很少40秒.眩晕的疲劳性,48,The Dix-Hallpike Test,49,良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法Particle repositioning maneuver,50,Crp,良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法Particle repositioning maneuver,51,对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。,52,应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI的诊断依据。,53,心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。,54,四后循环缺血的治疗,1. 后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。,55,对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,56,2. 后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。,57,单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的