横纹肌溶解综合征急性肾功能衰竭(RMARF)

横纹肌溶解综合征急性肾功能衰竭(RM-ARF),1,病例分析,1、患者男性，24岁。2、剧烈运动后出现全身肌肉酸痛，腹痛；酱油色尿，伴少尿24小时。3、查体：体温 36.3 脉搏 72次/分 呼吸 18次/分 血压 131/87mmHg 心肺阴性；腹部平软，肝脾肋下未及，腹水征阴性。双肾区无叩压痛，双下肢轻度浮肿。,2,化验结果：,门诊化验：血常规：WBC:13.02 N:77.1%L:16.4% Hb:169 PLT:194 尿常规：胆红素：+尿胆原：+PRO：+潜血：+ ；红细胞：1.5/HP 结晶：11个。肾功能：BUN12.48mmol/L CREA：466.0umol/L UA：616 ；肝功能：ALT：521.0 AST：1920 TBIL：27.50 DBIL 8.7 IBIL 18.8 CK：133810.0 CK-MB：2810.0 ； LDH:4040 HBDH:1990 CRP:11.0 P:1.63 GLU:7.5.血电解质、淀粉酶、体液免疫正常（6.13）。,3,西医诊断：,1.急性肾功能衰竭2.急性肾小管坏死3.横纹肌溶解症4.多脏器功能障碍综合征（肾、肝、心）,4,治疗：,1、紧急血液透析治疗，补液、补碱。肾功能：BUN13.35mmol/L CREA：605umol/L UA：510 ；TBIL：23.7 IBIL 17.10 CK：37926.0 CK-MB 9953.0 ； LDH:1729 HBDH:1116肝功能：ALT：430.0 AST：960.0 CRP:11.0 P:1.62 GLU:7.06.（6.14）,5,化验检查演变过程：,CK：169.0 CK-MB 10.0 ； LDH:240 HBDH:243 （6.23、肌酶降至正常，发病第10天）肝功能：ALT：55.0 AST：18.0.0 P:2.27 钙：2.05（ 6.25 ）.肾功能：BUN29.96mmol/L CREA：1097.0umol/L UA：588 （6.25肾功能损伤高峰，发病第12天）；肾功能：BUN2.47mmol/L CREA：93.0umol/L UA：272（7.28）,6,尿量监测：,入院后无尿。24小时尿量约：420ml（6.18）24小时尿量约：1050ml （6.22）停止血液净化治疗，等待肾功能自然恢复（入院第10天） 当时化验结果：肾功能：BUN：26.51mmol/L CREA：1014.0umol/L UA：293.0umol/L ；肝功能：ALT：122.0 AST:42.0 CHE:5743CK：310.0 CK-MB：11.0 LDH：346.0 HBDH：214.0 HCY：25.6磷：2.12；24小时尿量约：2110ml （6.25）,7,尿量变化,24小时尿量约：4310ml （6.27）24小时尿量约：9045ml （7.1）24小时尿量约：2440ml （7.16）血液透析共7次（6.20最后1次）,8,横纹肌溶解综合征：,是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。研究：RM-ARF：51%；病死率：32%，占同期ARF：5-10%。,9,病因介绍,横纹肌的病因十分复杂，国外有人研究指出获得性病因就有190余种，遗传性相关的病因40余种，常见原因：有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱（低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）、极端体温（高热、低热）、药物（降脂药、乙醇、海洛因、巴比妥类、可卡因、水杨酸类、CO、昆虫毒类）、毒物、自身免疫（多发性肌炎、皮肌炎）、感染（流感、狂犬病、菌痢等）等。常见的遗传相关因素如：肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒碱软酰基转移酶II缺乏等病因。在病理生理学机制上主要有缺血损伤和ATP耗竭、肌浆网钙调节受损、低钾、组织氧化应激。其中肌红蛋白对于肾脏的直接损伤是导致急性肾衰竭的最直接原因。横纹肌溶解所致急性肾衰病理为急性肾小管坏死；发生机制：肾小管堵塞；小管氧化物损伤；肾缺血（包括血管收缩及低血容量,10,发病机制：,肌肉损伤时血容量转移至受损肌肉处，肾内血管收缩，有效肾血流下降20%，心搏出量下降30%，交感神经元亢进；肾素-血管紧张素活性增加，前列腺素活性下降，NO合成下降，肾小球微血栓形成，造成有效循环血容量下降和肾脏缺血。Mb本身对肾小管无毒性作用，滤入肾小管后，在小管酸性尿液的环境下（PH5.6），离解成铁色素和铁蛋白，后两者对肾小管上皮细胞产生铁-色素介导脂质过氧化作用而致毒性。色素管型和尿酸管型阻塞肾小管，GFR下降。另外，肾小球纤维蛋白沉积和微血栓形成可合并DIC。,11,发病机制,横纹肌溶解引起机体细胞免疫过度活化，从而产生可溶性炎性介质，如细胞因子、补体活化成分、趋化因子等，它们参与了RM的病理过程，可并发MODS，而影响预后。25%伴肝功能损害；10%合并DIC。,12,临床表现,有造成横纹肌溶解症的因素。肌肉的疼痛、压痛、肿胀及无力等肌肉受累的情况，亦可有发热、全身乏力、白细胞和（或）中性粒细胞比例升高等炎症反应的表现。尿外观：呈茶色或红葡萄酒色尿。因本病大约30%会出现急性肾衰竭，当急性肾衰竭病情较重时，可见少尿、无尿及其他氮质血症的表现,13,检查方法,血液检查生化检查示血清肌酶及其他肌酶（肌酸激酶，转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等）增高；肌酐、尿素氮、尿酸水平升高，高钾、高磷，代谢性酸中毒；可伴血小板减少及弥散性血管内凝血等血液系统异常；肌红蛋白血症。尿液检查肌红蛋白尿，尿常规：常有蛋白尿；尿沉渣：无红细胞或少量红细胞、颗粒管型，尿肌红蛋白升高。肌肉检查（1）骨99TcMDP显像受累肌肉高摄取。（2）MRI检查受累肌肉肿胀且T1、T2相均为高信号。（3）肌电图受累部位肌源性损伤。心电图重点检查高血钾对心肌的损害。,14,临床进程分型:,轻型：短暂少尿，无尿，Scr、BUN轻度上升；很快恢复排尿，肾功能恢复正常。重型：典型ATN表现，少尿期：7-14d；需血透2-3周，经积极治疗肾功能可恢复正常，少数转为慢性，需长期血透治疗。,15,诊断标准:,1、不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛。2、血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或10000U/L。3、实验室检查有高磷、高钾、低钙、代谢性酸中毒。4、高分解代谢。,16,诊断（参考）,1.高度怀疑（1）有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；（2）尿常规有“血”，但镜检无红细胞或少量红细胞；（3）血清肌酶高于正常值5倍，通常肌酸激酶（CK）10000U/L，乳酸脱氢酶等也升高，但无明显心脏疾病或同功酶也升高提示为骨骼肌来源。2.确诊有赖于血或尿的肌红蛋白的测定（1）免疫化学法最敏感。（2）放免法正常水平：血肌红蛋白为380ng/ml，尿为320ng/ml。（3）尿肌红蛋白浓度250ug/ml（对应于约100g肌肉损伤），则尿液颜色明显改变。（4）部分病例血或尿中的肌红蛋白增多并不能被及时检测到，因为横纹肌溶解后肌红蛋白释放早，肾功能正常时清除快，即亚临床型横纹肌溶解。,17,RM-ARF危险因素：,1血CPK峰值持续16000U/L、血磷2mmol/L ;血钾5mmol/L ;血钙2mmol/L ;低蛋白血症（20g/L）；尿PH：偏低、代谢性酸中毒（CO2CP15mmol/L）；2、脱水状态，年龄70岁；3、糖尿病非酮症酸中毒。,18,肌红蛋白诊断价值,Mb由卷曲多肽和色素组成，相对分子质量为：17.8kd；约为血红蛋白1/4；半衰期为1-3小时，6h后从血中完全消失，绝大部分由肾脏快速排出。故患者发生RM至ATN以前，血Mb浓度可不升高，仅尿中浓度升高。ARF时Mb大量储留、血浓度增高，但波动的，干扰因素多，对于诊断RM无直接临床意义。血CPK清除较慢，半衰期长达1.5d，能正确反应肌肉受损情况，更敏感。,19,鉴别：,应注意与其他导致肌无力的疾病鉴别。如：非坏死性急性肌病、严重疾病性肌病、皮肌炎、周期性麻痹、格林巴综合征等疾病.,20,治疗原则,1、早期诊断：入院后均常规给予血清激酶、肾功能、电解质及尿肌球蛋白（尿隐血）等检查，CPK的变化作为主要诊断指标，CPK的峰值与RM-ARF的发生率和严重程度正相关。2、早期治疗：早期给予5%碳酸氢钠500-700ml静脉应用，迅速纠正酸中毒。避免肌红蛋白沉积在肾小管；用生理盐水和胶体液扩充血容量，及时恢复血流，减少肌肉损伤，纠正低血容量，胶体液为1/3-1/2；加强营养支持及原发病的治疗。预防感染，纠正脱水，维持水电解质平衡，活血化瘀，保护肾脏，应用止血脱水剂。有局部性肌肉坏死的，切除坏死肌肉组织。3、尽早给予患者血液净化治疗，以免延误抢救时机。4、在治疗过程中严密的观察与正确的护理。,21,碱化尿液:,可使血PH值维持在：7.4-7.45尿PH6.5血碳酸氢根25mmol/L,22,血液净化的选择:,文献报道:肌红蛋白分子量为17800；理论上很难为HD所清除，易被PE、HDF、HP所清除；不仅能清除肌红蛋白等大中分子物质，特别是能迅速清除患者体内循环中