第二十五章心脏大血管疾病CT诊断

第二十五章 心脏及大血管(2),1,第五节 心肌病,心肌病可分为功能性心肌病和病原性心肌病。心肌病在临床上诊断困难，常规X线通常对心肌病的确诊帮助不大，其诊断主要依靠超声心动图与磁共振成像，CT也有较大帮助。肥厚型心肌病以心室肌块的不对称肥厚，左心室容积缩小，肌小梁肥大为特点。CT扫描能显示左心室的非对称性肌肥厚的程度。对扩张型心肌病高速CineCT可凭借测定心室的容积和射血分数来估计扩张型心肌病的严重程度，可记录治疗后射血分数和容积的改变，能定量监测心功能不全的进展情况。,2,第五节 心肌病,肥厚型心肌病（HCM）是一种遗传性心脏病，是青少年中心脏猝死最常见的原因，早期检测比较重要。肥厚型心肌病（HCM）是非扩张性或肌活动过度引起的左心室弥漫性或阶段性的肥大，并除外引起心肌肥大的其它心脏病及系统性疾病即可诊断。通常的诊断标准是舒张末期左心室璧最大厚度大于等于15mm。,3,第五节 心肌病,4,第五节 心肌病,5,第五节 心肌病,6,第五节 心肌病,7,第五节 心肌病,8,第五节 心肌病,9,第五节 心肌病,10,第五节 心肌病,11,第六节 心包病变及心脏肿瘤,一、心包病积液正常心包腔内包含大约20-30ml液体，当引流心脏的静脉或淋巴管阻塞均可以导致心包积液，心包积液来自于脏层心包。CT扫描很容易发现心包积液。正常心包厚度在CT上测量上界为4mm。如大于4mm为异常。仰卧位CT扫描时，少量心包积液位于左室与左房之后外侧，较大心包积液形成包围心脏带状水样密度影，这时的心包积液量在200ml以上。渗出性与血性积液密度较高，可为软组织密度。CT难以区分良性还是恶性积液。心包积液经常因为粘连而发生包裹。,12,第六节 心包病变及心脏肿瘤,13,第六节 心包病变及心脏肿瘤,二、缩窄性心包炎缩窄性心包炎是一种不太常见的心包疾病。病变的心包束缚了心腔的膨胀，引起两侧心室进行性舒张功能障碍。缩窄性心包炎可有感染、尿毒症、类风湿性关节炎、原发或激发肿瘤以及特发性疾病引起。在临床上缩窄性心包炎与限制性心肌病鉴别困难。,14,第六节 心包病变及心脏肿瘤,CT对诊断有较大帮助，表现为：心包增厚，大于4mm，一般约在5-20mm，呈弥漫性，但可不均匀，也可以呈局限性增厚，有些病例增厚的心包出现钙化。此外，因体静脉压力升高，导致上腔静脉和下腔静脉扩张，肝大，胸腔积液。增强扫描可显示扩张的左右心房，管状左右心室，以及室间隔变直、肥厚。,15,第六节 心包病变及心脏肿瘤,16,第六节 心包病变及心脏肿瘤,17,第六节 心包病变及心脏肿瘤,三、心包占位病变：心包原发肿瘤非常少见，最常见的原发良性肿瘤有畸胎瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤；恶性肿瘤包括间皮瘤、肉瘤、转移瘤等。,18,第六节 心包病变及心脏肿瘤,四、心脏肿瘤心脏肿瘤是指发生在心腔或心肌内的良性或恶性肿瘤。心脏肿瘤分类：按肿瘤的发生分为原发肿瘤和继发肿瘤。按肿瘤性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤,19,第六节 心包病变及心脏肿瘤,心脏肿瘤少见，继发肿瘤检出率至少高于20倍原发肿瘤。原发心脏肿瘤3/4为良性，最常见的为粘液瘤和脂肪瘤，其它有横纹肌瘤、纤维瘤、血管瘤、畸胎瘤等。原发恶性心脏肿瘤：最主要的是各种类型的肉瘤等，如横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等。心脏转移瘤：是原发心脏恶性肿瘤的20-30倍。心房肿瘤呈腔内型，心室肿瘤则心室壁见侵犯。常见心脏肿瘤：心脏粘液瘤、心脏肉瘤、心脏转移瘤,20,第六节 心包病变及心脏肿瘤,21,第六节 心包病变及心脏肿瘤,1、心脏粘液瘤CT表现分叶、不均质、带蒂的低密度影，有时蒂细而不易显示。可有出血、坏死、囊变、纤维化、钙化、甚至骨化。CT电影：活动的带蒂肿块连于房间隔。部分肿瘤舒张期位于左心房，收缩期可通过二尖瓣达左心室。,22,第六节 心包病变及心脏肿瘤,23,第六节 心包病变及心脏肿瘤,24,第六节 心包病变及心脏肿瘤,25,第六节 心包病变及心脏肿瘤,26,第六节 心包病变及心脏肿瘤,27,第六节 心包病变及心脏肿瘤,28,第六节 心包病变及心脏肿瘤,2、心脏横纹肌瘤心脏横纹肌瘤是儿童和婴幼儿最常见得肿瘤，3/4患者小于1岁有证据显示横纹肌瘤是一种心肌错构瘤或由心肌细胞组成的畸形，而不是真正的肿瘤。左右心室及室间隔均可发生，几乎都是多发。多数呈小分叶状，直径在2-20mm不等。CT平扫横纹肌呈等密度病灶，边界清楚，增强扫描明显强化。横纹肌瘤无钙化。,29,第六节 心包病变及心脏肿瘤,30,第六节 心包病变及心脏肿瘤,31,第六节 心包病变及心脏肿瘤,3、纤维瘤纤维瘤来源于成纤维细胞的良性结缔组织肿瘤是儿童第二常见原发性肿瘤。是大型肿瘤，直径3-10cm。多发在心室肌，左室的前游离壁或室间隔较左心室的后游离壁或右心室多见。典型CT表现：壁内的稍低密度均质肿块，常伴有钙化。增强扫描呈延迟强化，但强化程度不如正常心肌。,32,第六节 心包病变及心脏肿瘤,33,第六节 心包病变及心脏肿瘤,4、脂肪瘤心脏脂肪瘤非常少见，可发生于任何年龄，但以成人多见。肿瘤多源于心外膜，心房心室无差异，极少源于心内膜，多单发。脂肪瘤CT上有特征性表现：均匀的脂肪密度影（CT值-50HU以上），部分瘤体内可见纤维分隔，无强化，但可在CT上提高肿瘤与强化的心肌组织的对比。,34,第六节 心包病变及心脏肿瘤,35,第六节 心包病变及心脏肿瘤,36,第六节 心包病变及心脏肿瘤,37,第六节 心包病变及心脏肿瘤,38,第六节 心包病变及心脏肿瘤,5、心脏血管肉瘤心脏血管肉瘤一般分为两种病理形态：一种是向腔内生长，边界清楚；另一种是向心包弥漫性浸润，引起心包增厚与积液。,39,第六节 心包病变及心脏肿瘤,心脏血管肉瘤CT 表现（1）腔内肉瘤：常位于右心房、右心室，右心房更多见。呈单发或多发，大小不等，不光滑的向腔内生长为主、基底宽、低密度结节或团块占位。瘤体较大，常分叶，并向临近组织结构膨胀性生长，充盈大部分心腔导致心腔阻塞。瘤体不均匀增强，中心常出现坏死，有时与心腔相通。,40,第六节 心包病变及心脏肿瘤,（2）向心包弥漫性浸润型血管肉瘤常位于右房室沟常向心包浸润，引起心包增厚与积液，并挤压右心房室。其它征象：上腔静脉阻塞、心房室继发改变等。,41,第六节 心包病变及心脏肿瘤,42,第六节 心包病变及心脏肿瘤,6、横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤是儿童和婴儿最常见的恶性肿瘤，占所有肉瘤的10%。常广泛浸润心室肌，偶尔可呈息肉样突入心腔。大多数为多发，可累计心包。CT表现房间隔等密度不均匀的占位性病变，增强后为不均匀强化。无心腔特异性，可起源于任一心腔的心肌易累及瓣膜，常多发易侵犯心包，其与血管肉瘤侵犯心包不同为结节状浸润，而血管肉瘤则为片状播散。,43,第六节 心包病变及心脏肿瘤,44,第六节 心包病变及心脏肿瘤,7、心脏粘液肉瘤占心脏肉瘤不到5%，通常见于左房。组织学：粘液肉瘤由梭形间质细胞组成，没有良性的粘液瘤中的钙化、血栓和含铁血黄素。CT表现混杂低密度肿块边界尚清增强扫描后病灶大部分轻度强化心肌浸润范围广，浸润生长是粘液肉瘤的特征。,45,第六节 心包病变及心脏肿瘤,46,第六节 心包病变及心脏肿瘤,8、心脏转移瘤心脏转移瘤的发病率是原发心脏肿瘤的20-40倍转移瘤最常累及的为心包，其次为心肌，再次为心内膜。,47,第七节 大血管病变,CT增强扫描优点：精确显示血管腔、同时显示管壁病变，显示复杂的空间关系和分支血管受累情况。精确测量血管长度，直径和角度，以及支架情况、临近血管分支，目前认为CT是主动脉手术及血管内支架置放后随访的“金标准”。CTA扫描范围大，空间分辨率高，扫描速度快，对于急诊和急性胸痛患者的鉴别尤为重要。,48,第七节 大血管病变,CT增强扫描的缺点：碘过敏患者不能检查，不能评估管腔内血流动力学特点。目前怀疑急性主动脉疾病方面CTA代替了传统的血管造影。,49,第七节 大血管病变,50,第七节 大血管病变,一、主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤是指各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。病因不明基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。不典型主动脉夹层：内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通；另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿。,51,第七节 大血管病变,52,第七节 大血管病变,主动脉夹层分型根据病变范围和破口位置进行分型两种方法： DeBackey分型 Standford分型。,53,第七节 大血管病变,54,第七节 大血管病变,55,第七节 大血管病变,56,第七节 大血管病变,Standford分型A型：夹层累及升主动脉，相当于DeBackey分型的I型和II型（近端型）。B型：夹层不累及升主动脉，相当DeBackey分型的III型（远端型）,57,第七节 大血管病变,临床表现1、胸痛：突发性刀割样或撕裂样胸痛，向胸前壁及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。2、休克与血压改变：约1/3患者发生休克，近端夹层常出现血压下降，远端夹层为多为血压升高。,58,第七节 大血管病变,主动脉夹层CT成像1、检查目的：确定诊断，证实主动脉夹层的存在确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位置确定夹层累及范围，即夹层分型真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假腔内是否有血栓形成。评定主动脉主要分支血管等是否受累评定主动脉瓣功能随访检查,59,第七节 大血管病变,2、检查技术（1）、CT平扫：主要了解主动脉概况，璧钙化的分布及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移5mm以上具有诊断价值。（2）、CT血管成像主动脉全程扫描扫描参数：pitch（螺距）1-1.5，重建厚度1-1.5mm造影剂100-120mm，注射速率3-3.5ml/s，扫描延时时间22-25s。图像处理技术：多平面重组图像(MPR) 、 最大密度投影 （MIP）、 CT仿真内窥镜（CTVE）、容积演示（VR）、表面遮盖三维重组图像( SSD）曲面重组(CPR),60,第七节 大血管病变,3、CT诊断主动脉夹层的标准证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜片撕裂形成条状充盈缺损，将管腔分为双腔或多腔。,61,第七节 大血管病变,62,第七节 大血管病变,63,第七节 大血管病变,64,第七节 大血管病变,65,第七节 大血管病变,66,第七节 大血管病变,67,第七节 大血管病变,68,第七节 大血管病变,69,第七节 大血管病变,70,第七节 大血管病变,4、动脉夹层真假腔显示I、II型主动脉夹层破口多在升主动脉根部，内膜片常呈不规则漂浮，真假腔难以显示。III型破口多可清楚显示，真假腔分界清楚。真腔密度多较假腔高，受压变窄，居内侧，于降主动脉内呈螺旋形向下延伸。假腔的的增强与排空比真腔稍延迟。假腔出口可以是单个或多个。,71,第七节 大血管病变,动脉夹层真腔与假腔鉴别,72,第七节 大血管病变,73,第七节 大血管病变,5、主要分支血管与夹层的关系显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内脏器动脉及髂动脉起源于真腔或假腔，是否受压移位。如果受夹层累及，可见内膜片充盈缺损自血管开口处伸入分支血管,74,第七节 大血管病变,75,第七节 大血管病变,76,第七节 大血管病变,6、血栓形成：假腔多见，呈无造影剂充盈缺损,77,第七节 大血管病变,78,第七节 大血管病变,79,第七节 大血管病变,假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形成鉴别：单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑，如见到内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。,80,第七节 大血管病变,81,第七节 大血管病变,7、主动脉夹层破裂征象I、II型夹层常破入心包，呈心包积液表现，积液密度较高。破入胸腔，出现单侧或双侧胸腔积液。破入纵隔或腹膜后，出现纵隔或腹膜后出血征象。部分夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部多见。,82,第七节 大血管病变,83,第七节 大血管病变,84,第七节 大血管病变,8、鉴别诊断（1）、撕裂的内膜片与伪影鉴别条状伪影可酷似撕裂的内膜片。撕裂的内膜片为层薄而略弯曲的线样结构，而伪影表现为较粗的直线结构，且常延伸超出主动脉的边缘。（2）、撕裂的内膜片与邻近的正常或异常解剖结构鉴别在主动脉根部扫描时应与主动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构，而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形结构。,85,第七节 大血管病变,86,第七节 大血管病变,二、主动脉瘤主动脉瘤是指主动脉由于先天性或后天性疾病造成动脉壁中层正常结构损害，管壁变薄，在高压血流冲击下向外膨胀呈瘤样扩张性改变的病变。正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒张收缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维瘢痕组织，动脉壁失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。,87,第七节 大血管病变,以搏动性肿块为主要症状。可发生在动脉系统的任何部位，以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。,88,第七节 大血管病变,89,第七节 大血管病变,90,第七节 大血管病变,1、真性动脉瘤真性动脉瘤是指主动脉壁和主动脉瘤全层均有病变性扩张或突出而形成的主动脉瘤，大多数动脉瘤属于此型,91,第七节 大血管病变,按形态真性动脉瘤分型囊状动脉瘤：一侧膨凸，瘤体涉及动脉周界的一部分，呈囊状，有瘤体及瘤颈，形成不对称外凸梭形动脉瘤：周壁膨凸，有入口和出口，瘤体涉及整个动脉。梭-囊状动脉瘤（混合型动脉瘤）,92,第七节 大血管病变,2、假性动脉瘤 假性动脉瘤大多数由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。因此假性动脉瘤是一种内皮覆盖的血肿。,93,第七节 大血管病变,94,第七节 大血管病变,95,第七节 大血管病变,3、夹层动脉瘤 夹层动脉瘤是由于各种原因造成主动脉内膜破裂，并在内膜与中膜之间损伤并出现一个或多个破口，从而在内膜与中膜间形成有活动的血液假腔，假腔随夹层分离而扩大膨出，所形成的病变成为主动脉夹层动脉瘤。简称主动脉夹层。,96,第七节 大血管病变,97,第七节 大血管病变,4、胸主动脉瘤CT表现胸主动脉瘤是指从主动脉窦、升主动脉、主动脉弓、降主动脉至膈肌水平的主动脉瘤CT平扫仅能粗略了解主动脉瘤的位置和范围以及瘤壁钙化情况。,98,第七节 大血管病变,增强扫描CT可显示瘤体大小、形态和范围；可观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头臂动脉的关系；瘤体与周围的压迫侵蚀情况。三维重建可清晰显示动脉瘤的部位、大小及其范围，也能清晰显示动脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。,99,第七节 大血管病变,100,第七节 大血管病变,101,第七节 大血管病变,102,第七节 大血管病变,5、腹主动脉瘤（AAA）腹主动脉瘤是一种并不罕见的血管外科高危疾患。其发生率占所有动脉瘤的第一位,103,第七节 大血管病变,发生于肾动脉以下者称腹主动脉瘤（AAA）。发生于肾动脉以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤（TAAA）,104,第七节 大血管病变,105,第七节 大血管病变,106,第七节 大血管病变,107,第七节 大血管病变,108,第七节 大血管病变,109,第七节 大血管病变,110,第七节 大血管病变,111,第七节 大血管病变,112,第七节 大血管病变,113,第七节 大血管病变,胸腹主动脉瘤,114,第七节 大血管病变,6、动脉瘤发展随着病程进展，主动脉瘤可以发生：破裂出血附壁血栓形成继发感染,115,第七节 大血管病变,116,第七节 大血管病变,117,第八节 先天性心脏病,先天性心脏病分类阻塞性病变：右心阻塞、左心阻塞分流性病变：左向右分流、右向左分流其它畸形： 心脏或房室位置异常 主动脉畸形 肺血管畸形,118,第八节 先天性心脏病,临床X线分型：非发绀型和发绀型,119,第八节 先天性心脏病,一、房间沟缺损（ASD）,120,第八节 先天性心脏病,121,第八节 先天性心脏病,122,第八节 先天性心脏病,123,第八节 先天性心脏病,X线平片两肺血增多心脏呈“二尖瓣”型，中、重度增大肺动脉段凸出右心房及右心室增大主动脉结和左心室缩小或正常小的ASD心脏正常或仅有轻度改变。,124,第八节 先天性心脏病,CT表现房间隔连续性中断，需要两个层面以上可显示，可直接测量缺损大小右心房室增大肺动脉增宽伴肺动脉高压，主肺动脉横径超过同水平主动脉，右心室璧增厚，右室扩大。,125,第八节 先天性心脏病,126,第八节 先天性心脏病,127,第八节 先天性心脏病,二、室间隔缺损（VSD）室间隔缺损按发生部位分为：漏斗部间隔缺损膜部间隔缺损肌部间隔缺损,128,第八节 先天性心脏病,129,第八节 先天性心脏病,X线平片两肺血增多心脏呈“二尖瓣”型，中、重度增大左室或双室增大，可伴有轻度左房增大肺动脉段平直或凸出主动脉结正常或缩小,130,第八节 先天性心脏病,CT表现显示室间隔中断、不连续心室不同程度增大、肺血管增多、增粗,131,第八节 先天性心脏病,132,第八节 先天