子宫内膜癌症

子宫内膜癌,Carcinoma of Endometrium,1,概述（Summary）,子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性生殖道恶性肿瘤的20-30%，发病率仅次于子宫颈癌，好发于围绝经期（20-25%）及绝经后女性（70%），平均发病年龄60岁。每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌）,2,教学目标,了解 1、子宫内膜癌的病因 2、子宫内膜癌病理 3、子宫内膜癌的转移途径 4、鉴别诊断,3,教学目标,掌握 1、子宫内膜癌的临床表现 2、子宫内膜癌FIGO2009分期 3、诊断及治疗方法,4,发病机理,雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。 P53 基因突变抑癌基因PTEN基因缺失HER2基因过度表达,5,病因（Etiology）,病因不十分清楚。根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型）。,6,病因（Etiology）,1、无孕激素对抗的雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 无排卵性功血 PCOS 分泌雌激素的卵巢肿瘤 应用雌激素或TAM2、体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇女高危因素,7,病因（Etiology）,3、绝经后延（52岁） 发生内膜癌的危险性增加4倍 4、遗传因素 10%与遗传有关 Lynch syndrome，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征 常染色体显性遗传,8,雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌，透明细胞癌等,病理（PATHOLOGY）,9,病理（PATHOLOGY）,巨检(Pathological anatomy) 1、弥漫型:癌灶常呈菜花样物生长。灰白或淡黄色，表面出血、坏死，有时形成溃疡。较少浸润肌层。可导致宫腔积脓。,10,2、局限型: 多见于宫底部或宫角部。呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。癌灶易侵犯肌层，有时病变虽小，但却己浸润深肌层。,11,镜下特征Histologic features 1、内膜样腺癌:占80%一90%（G1 G2 G3）2、腺癌伴鳞状上皮分化3、透明细胞癌 5% 恶性程度高4、浆液性腺癌 1-9% 核异型性较大，呈乳头状或簇状生长，约1/3患者伴砂粒体 易发生早期转移 预后极差5、粘液性癌 5%,12,转移途径(Paths of metastasis),1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长2、淋巴转移（Lymphatic metastasis） 为内膜癌的主要较移途径3、血行转移（Hematogeneous metastasis） 少见。晚期转移至肺、肝、骨等处,13,Paths of metastasis,14,子宫内膜癌分期的意义,子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移,15,手术病理分期（FIGO1988 )Surgical Stage,a,b,c,16,手术病理分期（FIGO1988 )Surgical Stage,a,b,17,手术病理分期（FIGO1988 )Surgical Stage,a,b,c,18,子宫内膜癌2009 FIGO 分期,I 肿瘤局限于子宫体 Ia 无或1/2 肌层 Ib 1/2 肌层浸润II 肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延III 肿瘤局部和(或)区域的扩散 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件 IIIb 阴道和(或)宫旁受累,19,子宫内膜癌2009 FIGO 分期,IIIc 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 IV 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 IVA 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜 IVB 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，和(或)腹股沟淋巴结转移,20,临床表现（Clinical Manifestations）,症状（Symptom）1、阴道流血2、阴道排液3、疼痛4、全身症状,21,临床表现（Clinical Manifestations）,体征 （Sign） 早期检查无明显异常子宫增大、稍软。 晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。宫旁有转移时可出现子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物,22,诊断（Diagnosis）,1、病史 高危因素和家族肿瘤史2、临床表现 围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血3、分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法,23,诊断（Diagnosis）,4、其他辅助诊断方法 （1）细胞学检查 （2）超声检查（3）宫腔镜检查（4）血清CA-125 HE4（5）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同； MRI 检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度,24,细胞学检查,Endometrial Adenocarcinoma（子宫内膜腺癌）,25,超声检查,26,宫腔镜检查,27,鉴别诊断（Differential Diagnosis）,异常子宫出血（功能失调性子宫出血） 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓,28,诊断与辅助诊断的选择,内膜厚度5mm,29,治疗（Treatment）,早期以手术为主，按手术-病理分期结果选择辅助治疗，晚期采用手术、放射、药物等综合治疗手术 首选的治疗方法,期患者应行手术分期 期应行全子宫或者广泛子宫及双附件切除术，同时行盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结清扫术 和期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应行肿瘤细胞减灭手术,30,31,子宫内膜癌卵巢保留问题,随访16年资料显示，a期患者绝经前患者保留卵巢并不影响长期存活率综合NCCN FIGO和其他文献资料，保留卵巢指征： 肿瘤直径2cm G1或G2 侵犯肌层1/2， 年轻40岁 非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌,32,放射治疗 对有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者均需术后放疗、期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内或体外照射，放疗后1-2周进行手术。,33,孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者 甲羟孕酮（MPA） 200400mg/日 口服、 醋酸甲地孕酮160320mg/日 口服、 己酸孕酮500mg 2次/周肌注,34,抗雌激素制剂治疗常用三苯氧胺（Tamoxifen TAM） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治疗或与孕激素同用,35,化疗晚期不能手术或治疗后复发者，术后有复发高危因素者常用：阿霉素类如多柔比星+顺铂GOG研究结果表明：TC 耐受性较好 子宫乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌 TC（紫杉醇+卡铂）,36,保留生育功能的治疗,生育要求高、高分化的、病灶局限在内膜的、孕激素受体阳性的子宫内膜癌年轻患者应保守治疗使其生育。治疗前充分知情，治疗期间3-6个月一次分段诊刮或宫腔镜下内膜活检，判断疗效后决定后续治疗。,37,随访（Reexamination）,、随访时间:75%95%复发在术后2-3年内。故术后2-3年内 1次/3月，术后3年，1次/6月，术后5年1次/年。、随访检查内容1、病史2、盆腔检查(三合诊)3、阴道细胞学涂片检查4、胸片(6个月至1年)5、血清CA125 HE4检查。,小结,子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，可分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型，前者多见。不规则阴道出血是最主要的临床表现诊断性刮宫 是最重要诊断方法手术是主要的治疗方法，同时应进行手术-病理分期，根据FIGO分期和肿瘤组织类型，选择合理治疗方案。,39,患者，王某某，女，43岁，以“发现子宫内膜病变1月”为主诉入院。3年前患者曾因“结肠癌”行手术治疗，2年前患者因“子宫腺肌病”宫内放置“曼月乐”环，1月前因不规则阴道出血考虑“曼月