卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗

卵巢囊肿蒂扭转的定义,卵巢囊肿蒂扭转：指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死、破裂,引起剧烈腹痛。特点：妇科急腹症之一，约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如囊性畸胎瘤、粘液性及浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转），多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。特殊类型：卵巢过度刺激综合征致卵巢/附件扭转,1,卵巢囊肿蒂扭转的解剖学,2,临床表现,典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。 亦有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较慢而不严重。扭转急剧者伴有呕吐；偶因子宫内膜血管充血而致有少量阴道流血。,3,体征及辅助检查,可有发热及腹肌紧张（腹膜刺激征可不明显）妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。B超(1)盆腔内见异常肿块,患侧卵巢消失;(2)肿块中等大小,以囊性或囊实性多见,早期瘤壁光滑,晚期可模糊欠清;(3)肿块位置高,多见于宫底前方;(4)CDFI示血流减少或消失;(5)肿块有压痛,可伴盆腔积液.血常规：WBC可升高也有正常者。,4,病例分析,病例1：因“停经26+3周，下腹疼痛2天，加重伴恶心、呕吐半天”入院。入院查：腹肌软，右中下腹压痛，无反跳痛。血常规：WBC13.09，N81.8%。入院后普外科会诊不排除阑尾炎，予抗炎治疗，夜间疼痛发作，伴恶心、呕吐，查腹肌略紧，压痛、反跳痛均阳性，血常规12.42，N76.4%。复查B超右附件68*62mm的囊性回声，内透声欠佳。此后腹痛缓解。次日在B超引导下穿刺抽液，术后复查血常规14.06，N67.1%。较典型的卵巢囊肿蒂扭转病例：有囊肿病史及促性腺激素使用病史，孕3月B超提示附件囊性占位;有腹痛伴恶心、呕吐；下腹部压痛, 有腹膜刺激征但不是特别严重；B超提示右附件包块直径6-7cm。,5,病例分析,病例2：因“检查发现盆腔包块5月，腹痛6天，加重1天”入院。入院查：腹肌软，下腹部无压痛及反跳痛。血常规：WBC7.11，N79.2%。因合并甲亢内分泌科会诊不宜手术。予对症处理后腹痛加重，腹肌仍软，但下腹部压痛及反跳痛均阳性。复查血常规： WBC5.16，N69.2%。即日在全麻下手术。术中见右侧卵巢囊肿蒂扭转3周，左侧卵巢畸胎瘤，行右附件切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。术后2天体温38.2，复查血常规10.09，N75.6%。病例特点：有囊肿病史且为囊实性肿物；腹痛加重，不伴恶心、呕吐，但随病情发展出现腹膜刺激征；B超提示右附件包块直径10cm，左侧附件包块9cm。诊断了蒂扭转，有手术指征，但应合并未正规治疗且未控制的甲亢，故未及时手术。腹痛6天，卵巢未坏死，考虑包块大，蒂宽，血运阻断不完全。,6,根据肿物病史，急剧发作的腹痛，盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛不难作出诊断。,诊断,7,鉴别诊断,急腹症的病因：炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔等右下腹疼痛：阑尾炎, 腹股沟嵌顿疝, 局限性肠炎, 肠系膜淋巴结炎, 小肠穿孔, 肠梗阻, 肠结核, 肠肿瘤，输尿管结石尿潴留, 膀胱炎 宫外孕破裂, 盆腔及盆腔脏器炎症, 盆腔脓肿, 。,8,鉴别诊断,穿孔或脏器扭转常发病突然炎症起病缓慢而呈逐渐加重持续的疼痛常提示炎症或血运障碍间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻,9,鉴别诊断,骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻；腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。,10,鉴别诊断,压痛与肌紧张：固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。,11,治疗原则,蒂扭转一经确认，应尽快行手术治疗。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。,12,手术方式及途径,附件切除：卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧附件切除术 ，避免来自卵巢静脉血栓栓塞的危险。经腹及经腹腔镜：,13,手术方式,保守性手术：附件松解、囊肿剔除 国外有学者报道27例妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受保守手术后，无一例发生术后血栓栓塞。江静逸等提出本病可行保守手术，指征是良性囊肿直径412cm（平均8cm）、扭转度数在360且无卵巢坏死者;,14,保守性手术,302医院李巨：保持附件处于扭转状态，将肿物向对侧提拉，纵行剪开患者骨盆漏斗韧带表面的腹膜约1cm，锐性分离卵巢动、静脉，可见直径约1-2mm的卵巢动脉及2-4mm的卵巢静脉各1-2根，游离卵巢静脉，并以7号丝线在扭转蒂的根部上方（近心端）3cm处结扎。将附件复位，观察输卵管在15-30秒内由紫黑色转为粉红色，卵巢在1min内转为灰白色后，按常规方法摘除卵巢肿瘤。,15,徐其良等报道36例卵巢囊肿蒂扭转患者在超声下穿刺抽出囊液后注入无水乙醇等药物治疗，27例症状缓解，其认为经穿刺后蒂扭转可自行恢复。,保守性手术,16,卵巢是否坏死的判断,单纯从卵巢的颜色来判断卵巢坏死程度不可取，Oelsner报道蓝黑色扭转的附件与日后卵巢活力无关。67.4%表面呈暗紫色或黑紫色卵巢术后3d彩超显示有血流。综合扭转周数、松紧、时间。如扭转时间大于4d，术前患者有高热、白细胞明显高、卵巢坏死或坏疽、腹膜炎及卵巢、子宫的动脉、静脉均有血栓形成，造成卵巢不可逆损伤者不宜保留卵巢。,17,预后,全身状况：大多数手术切除后即可顺利恢复，因肿瘤多为良性，预后一般良好。如扭转严重或时间过长，肿瘤已有继发感染，或已破裂，内容物溢入腹腔，则有