周围神经损伤的康复

第三临床学院齐国豪,第六章 周围神经损伤的康复,1,周围神经的结构,细胞体 轴突 终末器官脊髓前角细胞 运动轴突 肌肉脊 髓 背 根 感觉轴突 感觉小体神经节细胞,2,3,4,5,周围神经的解剖生理学,31 对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）,解剖生理,6,颈丛的组成：C14,7,颈丛,颈丛由第1-4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部 的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。颈丛的分支有浅支和深支，浅支亦称为颈丛皮支。浅支：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。深支：膈神经、副膈神经。（颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。）,8,枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。（枕神经痛）耳大神经：沿胸锁乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮肤。（耳大神经痛）颈横神经：横过胸锁乳突肌浅面向前，分布于颈部皮肤。锁骨上神经有2-4支行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。,9,膈神经：是颈丛最重要的分支。走向：起初从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域，此处有一条从第二、三肋间隙发出并延伸至左头臂静脉的肋间后静脉，将迷走神经与左侧膈神经区分开，左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈，最终于中心腱附近穿入膈。副膈神经：多见于一侧，起自第5-6颈神经的前支，在锁骨下静脉的后侧加入膈神经。,10,膈神经临床的联系,损伤：损伤侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱。严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。位置：膈神经前方邻接胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉等，左侧前方邻接胸导管弓,11,臂丛的组成：C58、T1,12,腰丛的组成：L1-3, L4部分,13,骶丛的组成：L4、5，S1-3,14,周围神经显微解剖,若干轴突 神经束 神经干 有髓鞘 （雪旺氏细胞形成）轴突 无髓鞘,解剖生理,束膜,外膜,15,周围神经损伤后的变性与再生,变性：神经损伤后，损伤的远端出现髓鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝、微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过程，一般在神经伤后8周左右完成。再生：伤后710天开始向远端生长。一般生长速度为1mm / 天。,解剖生理,16,第一节 周围神经损伤的临床诊治一、分类诊断（一）周围神经损伤的分类1、Seddon神经损伤类型(1943)(1) 神经失用 神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。(2) 轴突断裂 轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，神经功能可自行恢复。(3) 神经断裂 神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。,17,2、Sunderland分类(1968)(1) 第一度损伤 暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性， 其功能可于34周内很快地获得完全恢复。(2) 第二度损伤 轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以12mm的再生速度向远瑞生长。,18,(3) 第三度损伤 轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整； 神经束的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。,19,(4)第四度损伤 神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。 损伤神经远段仍发生Wallerian变性。 再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。(5)第五度损伤 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复。,20,(二)周围神经损伤常见的原因1、开放性损伤(1) 切割伤 利器切割造成，指神经、正中神经、尺神经损伤。(2) 撕裂伤 肢体某一部位被机器绞伤时，造成单纯的完全性或不完全性神经撕裂。(3) 火器伤 高速运动的枪弹或弹片带有高能量，造成神经干损伤，还常伴有粉碎性骨折和血管、神经故缺损。 间接损伤，神经距弹道越近损伤程度也越重。,21,2、闭合性损伤(1) 神经挤压伤 外部压迫： 石膏或夹板包扎过紧，神经被钝器直接打击 止血带应用的时间过长、压力大过 弹性绷带或外敷料包扎过紧 昏迷、CO中毒，肢体长时间受躯体压迫 内部压迫： 骨折脱位引起神经受压 压迫损伤加剧，使神经逐渐受到更大的损害 邻近神经的骨折大量骨痴形成 周围神经卡压综合征,22,(2) 神经牵拉伤 肢体发生骨折脱位时 或当时末造成神经损伤，而在整复过程中发生 (3) 神经摩擦伤 尺神经于肘部滑脱，在肘关节屈、伸运动时，尺神经反复摩擦于尺神经沟内外，导致创伤性尺神经炎的发生。,23,3、医源性损伤 骨折行切开复位内固定时 大动脉出血结扎时，误将伴行的神经一同结扎 在腰椎间盘突出症行手术治疗时，误伤神经根4、产伤 难产时新生儿在产道中滞留时间过长，肢体受压 在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤 上肢：臂丛、桡神经及前臂背例骨间神经的损伤 下肢：坐骨神经损伤、腓总神经及闭孔神经损伤,24,5、电烧伤及放射烧伤 电烧伤： 主要特点：电流的贯通性损害和广泛的破坏，其中包括损伤区域内的神经。 损伤的严重程度取决于电流电压的大小，以及神经周围软组织基床的破坏程度。 放射烧伤： 常见于晚期肿瘤，用放射线照射颈部或腋部转移的淋巴结病灶，或用放射线照射治疗腋臭。 损伤的严重程度取决于放射线的照射量、照射时间和次数，局部组织瘢痕化的程度。 停止放射治疗后数月乃至数年也可出现神经损害的症状和体征，而且损害渐进加剧。,25,6、缺血性神经损伤 创伤因素： 神经受压或被牵拉间接地妨碍了神经干的血液供给 动脉进入神经内的血管网在外伤时遭到损伤 肢体主要动脉受损或其主要分支遭到损伤 非创伤因素： 动脉栓塞 动脉进入神经内部的血管丛狭窄、堵塞、痉挛 动脉内注射有害物质引起动脉广泛痉挛 严重动脉内膜炎的血管堵塞,26,(三) 周围神经损伤的诊断 早期诊断是制定正确有效治疗方案的前提 及早明确诊断，适宜的治疗并配合早期康复，才可能使肢体及早获得功能上的恢复 错误或延误诊断，将影响肢体的功能恢复1、了解伤、病史 在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神经症状和体征的时间。 腕部切割伤，正中神经或尺神经损伤 臀部刀刺伤，坐骨神经损伤,27,2、临床检查 周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的检查是不可缺少的。 神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。,28,二、治疗原则(一) 神经修复的基本原则1、认真细致的临床检查 有关伤、病史 肢体感觉、运动和交感神经的检查 电生理检查 确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案2、熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作 避免直接用带齿镊或止血钳夹持神经束 平、细、尖的镊子夹持神经外膜与神经干的束间组织 在缝合神经外膜时，缝合针线不要穿入神经束,29,3、解剖神经束应从近、远端正常的 神经束开始4、损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除5、精确对合神经束，才能保证近端的神经纤 维有效地、数目尽可能多地向远端神经内 膜管生长6、神经两端的无张力缝合,30,7、减少神经断端的缝线，因为 神经缝线过多会引起异物反应，使瘢痕组织 增生神经干中间小的神经束可用血浆粘合法， 不用缝合8、神经缝合应处置于血液循环良好的软组织基 床中9、术后适时进行神经的康复训练，包括感觉的 再训练,31,(三) 神经修复的方法 1神经外膜缝合 不需作神经束间分离，对神经内在结构破坏小。适用于早期神经修复。 2神经束膜缝合 适用于神经干内的神经束比较粗、数目比较少、间质组织比较多、运动与感觉神经束能分辨清楚的部位。,32,3神经干移植 如神经不能达到在无张力下缝合，应行神经移植修复两断端间的缺损。 4神经束间移植 在神经缺损进行神经移植时，采用神经束间移植，神经束的对合较神经干移植精确。 5常用移植的皮神经来源 腓肠神经、前臂内侧皮神经、隐神经,33,6神经束功能性质鉴别的方法 (1)神经束解剖鉴别法 人体主要神经干连续切片观察，从神经分支进入神经干后对各支的功前定位作成图谱。 (2)直流电刺激法 手术时用直流电直接刺激神经的断端，需在局麻、患者密切配合的情况下进行，准确性较差。 (3)酶组织化学鉴别法 神经断端活检材料应用乙配胆碱酯酶染色，强阳性的为运动神经纤维束，阴性者为感觉神经纤维束。 (4)放射生物化学法 用放射生物化学法测定乙酰胆碱转移由来鉴别神经运动束和感觉束的实验，未能推广应用于临床。,34,7神经松解术 (1)神经外松解术 (2)神经内松解术 8神经移位缝接术,35,三、并发症防治 并发症的出现主要在三个方面： 单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩、肌力降低；关节挛缩； 单纯感觉功能障碍导致感觉丧失、麻木、神经痛，还易导致骨性突起部位的压疮； 自主神经受损导致无汗、肢端救裂、神经性疼痛。,36,影响神经修复的因素： 1神经损伤的类型和性质 2神经损伤的部位 3神经损伤距修复时间的长短 4神经缺铜的长度和移植神经的来源 5神经缝合的方法 6年龄 7在神经恢复期间及时和持续地辅以康复治疗，有利于并发症的防治。,37,第二节 周围神经损伤的康复 一、康复评定 周围神经干是由运动、感觉和自主性神经纤维组成的，损伤后将引起该支配区的运动、感觉和自主性神经功能障碍。 周围神经损伤的康复首先是对于损伤状况的评定，正确了解周围神经损伤部位、程度以及某些自然状况。,38,(一) 特殊畸形观察 周围神经完全损伤时，所支配的肌肉主动功能消失，肌张力消失并呈松弛状态，肌肉逐渐发生萎缩。 与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。桡神经损伤：垂腕和垂指畸形尺神经损伤：爪形指畸形,39,(二) 运动评定 1912年Lorett提出的六级评定标准： 0 级：肌肉无任何收缩 1 级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动 2 级：产生关节运动，不能抵抗重力 3 级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 级：对抗部分阻力，但肌力较正常差 5 级：正常肌力,40,(三)感觉评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,41,1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失S1：深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm)S6：感觉正常，两点辨别觉6mm，实体觉存在,42,感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,43,(四)自主性神经功能评定 血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。,44,(五) 神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。 (六) 周围神经电生理学评定,45,二、四肢主要周围神经的解剖及评定要点 (一)臂丛神经损伤 1解剖学基础 上肢运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配 臂丛：C58及T1组成 神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干： 上干：C56 中干：C7 下干：C8T1,46,锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌与皮肤。1、肩胛下神经2、胸内侧神经3、胸外侧神经4、胸背神经5、腋神经6、肌皮神经7、正中神经8、尺神经9、桡神经10、臂内侧皮神经11、前臂内侧皮神经,C5,47,(1) 臂丛神经根形成干以前有四个分支：斜角肌肌支和颈长肌肌支： C58神经根发出，支配斜角肌和颈长肌膈神经： C4神经根和C5神经根发出细的分支组成胸长神经： C57神经根发出，支配前锯肌肩胛背神经： C45神经根发出，支配大、小菱形肌及提肩胛肌。,48,(2)臂丛上干在前斜角肌外缘未分成前、后股之前有两条分支：锁骨下肌支： C56 神经纤维组成，支配锁骨下肌肩胛上神经： C5神经纤维组成，支配冈上肌和冈下肌,49,(3)臂丛神经束部的分支：1)从外侧束发出的分支：胸前外侧神经： C57组成、C56支配胸大肌的锁骨头，C7支配胸大肌的胸骨头与肋骨头肌皮神经： C56组成，支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌正中神经外侧头： C57组成，支配旋前圆肌及桡侧腕屈肌,50,2)从内侧束发出的分支：胸前内侧神经： C8T1，支配胸大肌的胸骨头、肋骨头和胸小肌臂内侧皮神经： C8T1，支配臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经： C8T1，支配前臂内侧皮肤感觉尺神经： C8T1，支配尺侧腕屈肌、无名指和小指的指深屈肌、小鱼际肌、第三与第四蚓状肌、拇内肌和拇短屈肌深头。,51,3)从后束发出的分支：肩胛下神经： C56：上肩胛下神经，支配肩胛下肌上部及大圆肌 C7：下肩胛下神经，支配肩胛下肌下部胸背神经：C7，支配背阔肌腋神经：C56，支配小圆肌和三角肌桡神经： C58和T1，支配肱三头肌、肘后肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和食指伸肌。,52,2、臂丛神经损伤的原因 多见于牵拉伤，如上肢被卷入机器或传送带内， 若上肢被向上牵拉，可造成下臂丛神经损伤。若上肢被水平方向牵拉，可造成全臂丛神经损伤。 难产时，用力牵拉婴儿上肢，暴力使婴儿头与肩部分离，造成上臂丛神经损伤，称为产瘫。 摩托车交通事故，暴力使头与肩部分离致伤 重物从高处落下，砸于肩部造成头肩分离致伤 还见于切割伤、枪弹伤、手术损伤、药物损伤及放射性损伤,53,3、臂丛神经病损的评定要点 (1) 除切割性损伤外，患者上肢有牵拉史； 上肢的腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经，其中任何两条以上的神经联合损伤； 或上述任何一条神经损伤，同时合并有前臂内侧皮神经损伤； 均应考虑有臂丛神经损伤,54,(2)锁骨上部和锁骨下部臂丛神经损伤的判断 胸大肌的锁骨头、胸肋部及背阔肌均麻痹，表明臂丛神经损伤在锁骨上的根部或干部。 上述肌肉正常，表明臂丛神经损伤在锁骨下。,55,(3)上臂丛神经根(C56)损伤 临床表现： 肩关节内收、内旋，肘关节伸直，前臂旋前畸形。 可出现翼状肩胛，肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后无力，手部运动功能基本正常。 上肢伸侧感觉大部丧失。,56,(4)下臂丛神经根(C8T1)损伤 临床表现： 手内在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展，但肩、肘和腕关节活动好。 上臂内侧、前臂和手的尺侧皮肤感觉缺失。 常合并T1交感神经损伤而出现Horner综合征。,57,(5)臂丛神经干损伤 与上述根部损伤相似，仅上干损伤不合并胸长神经及肩胛背神经麻痹。 下干损伤不出现Horner综合征。 中干单独损伤很少见，一般不影响手运动功能。(6)臂丛神经外侧束损伤 临床表现： 肘关节不能屈曲，前臂旋前及屈腕力量亦因旋前圆肌和桡侧腕屈肌麻痹而受影响。 前臂桡侧缘感觉缺失。,58,(7)臂丛神经内侧束损伤 临床表现： 与下臂丛神经根(C8T1)损伤相似，但不出现Homer综合征。 不影响肱三头肌、神腕及伸指肌肌力。(8)臂丛神经后束损伤 临床表现： 肩关节不能外展，上臂不能内旋，肘关节不能伸直，腕关节不能背伸， 掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展， 前臂背侧及手背桡侧感觉缺失。,59,(9)全臂丛神经损伤 除可做耸肩动作外，整个上肢的主动运动功能丧失，腱反射消失。 上臂内侧皮肤感觉存在，其余整个上肢感觉缺失。(10)电生理学检查 肌电图及头顶部体表诱发电位的测定，对臂丛神经损伤的部位和程度，特别是对于臂丛神经根性撕脱伤的诊断和神经损伤恢复后再生的情况，可提供有价值的参考。,60,臂丛神经损伤的特点 1.多为牵拉伤 2.损伤范围广（多神经损伤） 3.部分为不可逆根性撕脱伤 4.手术效果差 C5肩、C6屈肘、C7伸肘、 C8、T1手部运动、 Honners 征根性Honners征：第七颈椎至第一胸椎椎体旁沟的交感神经受累，引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、发汗减少。,61,上臂丛神经伤：肩部及上臂瘫痪为主手部运动、感觉基本正常,62,吴xx，男，44岁，左颈部刀砍伤10 天入院。查体：肩关节运动障碍，肱二头肌0级，肱三头肌3肌。前臂肌、手肌群正常。术中见：C5大部断裂，C6完全断裂；C7、C8、T1正常。手术修复C5、C6。,63,下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻手部运动、感觉瘫痪重，Honners征阳性。,64,上臂感觉分布,65,(二) 肌皮神经损伤 1解剖学基础： C56组成，是臂丛神经外侧束外侧的终末支。 臂部分支支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。 2损伤原因 多合并臂丛神经损伤、单纯损伤偶见于枪弹伤、刀刺伤、肩关节骨折脱位或肋骨外科颈骨折。 3评定要点 肱二头肌和肱肌麻痹，影响肘关节屈曲及前臂旋后 前臂外侧皮肤感觉减退。 肌电图检查肱二头肌和肱肌呈现失神经支配。,66,肌皮神经损伤：锐器伤多见，运动损害为主肱二头肌瘫痪屈肘障碍,67,(三)腋神经损伤 1解剖学基础：C56组成 关节支至肩关节；肌支至三角助和小圆肌； 皮支为臂外侧皮神经，分布于三角肌止点附近和臂上半外侧的皮肤。 2损伤原因 多合并臂丛神经损伤，肩关节骨折脱位或肱骨上端骨折可造成腋神经麻痹，可见于刺伤和手术误伤。 3评定要点 三角肌麻痹而致肩关节不能外展，肩外侧三角肌止点附近有小面积皮肤感觉减退区。 肌电图检查三角肌呈现失神经支配。,68,腋神经损伤：锐器伤、肩关节脱位三角肌、小圆肌瘫痪肩外展受限,69,（四）正中神经损伤 1解剖学基础：C58和T1神经纤维组成。 2损伤原因 在臂、肘、前臂和腕部多因切割、辗轧、枪弹伤、骨关节损伤和因骨折处理不当造成的缺血性损伤。 3评定要点 (1)患手握拳时，中指、无名指和小指可屈曲，而食指和拇指不能屈曲，且腕关节呈现尺偏屈曲的典型畸形。 拇指不能做掌侧外展。 手桡侧3个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失 (2)腕部正中神经损伤，拇指不能做掌侧外展， 手挠侧3个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失，单一神经支配区的食指末节浅、深感觉缺失。,70,正中神经损伤 传教士手畸形机理：（高位） 1. 拇长屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱瘫痪 2. 环、小指指深屈肌腱正常 猿手畸形机理： （腕部） 1. 大鱼际肌瘫痪手掌扁平 2. 拇长屈肌腱功能正常 3. 食、中、环、小指指屈深肌腱正常 感觉障碍：桡侧掌面三个半手指,71,正中神经感觉分布,72,骨折伴 正中神经伤,腕管综合症 正中神经伤,73,男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。,74,（五） 尺神经损伤 1解剖学基础： C8T1神经纤维组成 2损伤原因 上臂肘部、前臂和腕部多为切割伤、刺伤、枪弹伤或肘部骨折造成； 靠近肘管处的骨质增生、畸形造成的创伤性尺神经炎。,75,3评定要点(1) 肘关节以上的尺神经损伤，无名指和小指的指深屈肌虽然麻痹仍可做手指末节屈曲， 如将无名指、小指及其他手指的近侧指关节固定于伸直位，发现其屈曲肌力明显减弱或消失。 (2) 当手指完全放平时，手指的外展和内收功能丧失(3) 无名指和小指受正常的屈、伸指肌的牵拉，造成掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈现典型的爪形指畸形。,76,爪形指畸形,77,(4) Froment征阳性 正常情况，姆指与食指指腹相捏时呈“O”形 尺神经损伤后，相捏时出现拇指掌指关节过伸和指关节过屈的畸形，称为Froment征(十)。 (5) 小指和无名指尺侧感觉障碍 小指中、末节单一神经支配区感觉缺失 (6) 肌电图检查有助于确定诊断,78,尺神经伤 运动障碍：爪形手畸形；夹纸试验阳性 感觉障碍：尺侧掌面一个半手指,79,尺神经运动、感觉支配,80,爪型手形成机理：1. 环、小指指深屈肌腱功能正常2. 骨间肌、蚓状肌功能障碍屈掌指关节，伸指间关节不能3.小鱼际肌瘫痪尺侧手掌扁平,西京骨科,81,（六）桡神经损伤 1解剖学基础：C58神经纤维组成。 2损伤原因 肱骨干下部骨折，有移位的肘部骨折； 刀刺伤、枪弹伤和手术误伤。 3评定要点 桡神经损伤后，手呈现典型的垂腕和垂指畸形； 腕关节不能背伸，食指、中指、无名指和小指的掌指关节不能伸直，拇指不能伸直； 手背挠侧皮肤感觉障碍； 桡神经深支损伤，只发生垂指，而无垂腕畸形。,82,桡神经损伤特点：1. 锐器伤、嵌压伤2. 支配手外肌3. 运动神经为主, 手术效果好主要畸形：垂腕、垂指畸形,83,桡神经：在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤。在肘上分成骨间背神经和浅枝。,84,肱骨中段骨折伴桡神经损伤,85,腋部卡压引起桡神经损伤,86,病例介绍： 患者张XX，男，50岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。 术中见桡神经断裂，缺损4cm，桡骨不连，内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复。,87,88,89,患者王XX，男，有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。,90,指神经损伤特点：1. 纯感觉神经2. 多伴有手部复合组织伤3. 神经修复后效果好,（七）指神经损伤,91,（八） 坐骨神经损伤 1解剖学基础：L4S3组成 人体最大的神经，呈带状，宽约2cm 2损伤原因： 刀刺伤、枪弹伤、手术误伤、股骨头后脱位 骨盆和股骨干骨折神经被骨折片或骨端刺伤 臀部注射药物致伤,92,3评定要点： 坐骨神经损伤后对下肢功能影响的范围和程度，取决于神经损伤的部位。 梨状肌下缘处损伤，则股后侧肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，不能屈膝，足和足趾的运动完全丧失。小腿外侧及足部感觉缺失。 股中、下部损伤，因腘绳肌肌支末完全受损，屈膝功能仍可保存。,93,坐骨神经损伤特点：1. 位置高、部位深2. 锐器伤、注射伤、髋脱位3. 膝以下运动、感觉功能障碍 ( 连枷足、套式感觉障碍 )4.手术效果 ?,94,坐骨神经：出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。,95,坐骨神经的感觉支配,96,髋关节脱为引起坐骨神经损伤，足下垂畸形。,97,（九）腓总神经损伤 1解剖学基础 L4S2神经前支的后股组成 2损伤原因 膝部周围有移位的股骨髁上骨折，腓骨小头骨折 不恰当的石膏和夹板固定小腿骨折时被压迫损伤 小腿骨-筋膜室综合征的缺血性神经伤和手术误伤,98,3评定要点 (1) 腓总神经损伤，足内翻下垂，不能背屈及外翻(2) 患足的足趾屈曲畸形，不能伸直(3) 单纯腓浅神经损伤，内翻足畸形，不能外翻 (4) 单纯腓深神经损伤，患足下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及内翻，足趾不能伸直 (5) 小腿前外侧和足背感觉障碍,99,腓总神经伤特点：腓深神经1. 锐器伤、压迫2. 足下垂畸形腓浅神经1. 锐器伤、压迫2. 足内翻畸形；足外侧感觉障碍,效果好!,100,腓总神经在腓骨小头处易损伤,101,腓总神经感觉支配,102,（十）胫神经损伤1解剖学基础：L4S3神经前支的前股组成2损伤原因： 股骨髁上骨折、胫骨上端骨折，小腿骨折 小腿骨-筋膜室综合征的缺血性神经损伤3评定要点：(1) 腘窝部损伤，足不能跖屈、内收，屈膝力量减弱(2) 足趾不能跖屈、内收和外展，足趾呈现爪形畸形(3) 小腿下部损伤，只发生足部运动障碍(4) 膝以上损伤，小腿后侧、足外缘、足跟外侧和足底皮肤感觉障碍,103,胫神经损伤特点：1. 锐器伤、注射伤2. 跟性足3. 足底及足跟感觉障碍,104,胫神经解剖及感觉支配,105,股神经损伤特点：1. 锐器伤、嵌压2. 伸膝功能障碍3. 足底内侧感觉障碍4. 手术效果好,106,股神经解剖,107,常见周围神经嵌压综合症胸廓出口综合症臂丛N 肩胛上N卡压综合症旋前圆肌综合症正中N 腕管综合症正中N骨间背N卡压综合症桡神经深枝肘管综合症尺神经 Guyon管综合症尺神经股神经卡压综合症腹股沟韧带下方梨状肌综合症坐骨神经腓骨小头卡压综合症腓总神经 踝管综合症胫神经,108,（十一）几种常见的上肢周围神经卡压综合征 1、胸廓出口综合征 在胸锁乳突肌深面，两侧为前、中斜角肌，底边为第一肋骨，形成颈三角间隙，臂丛神经及锁骨下动脉从该间隙穿过； 任何可引起该三角变小的异常或斜角肌本身病变，可产生神经、血管压迫症状。,109,(1) 诊断标准 上肢麻木、乏力、酸痛，呈持续性 部分患者高举患肢可缓解症状 严更者可出现尺神经支配的肌肉麻痹 (2) 特殊检查 前斜角肌挤压试验、挺胸试验、上肢外展旋后试验 肌电图及磁共振可帮助诊断及鉴别诊断 (3)治疗原则 诊断明确时，应及时手术治疗 解除压迫神经、血管的因素 可同时行神经松解,110,111,肩胛上神经卡压肩胛上N,112,2、腕管综合征 腕掌侧一骨纤维管道，有正中神经、指浅屈肌腱与指深屈肌腱、拇长屈肌腱通过。 任何可能引起腕管容积减少或内容物增多的因素均可引起腕管内压力增加，导致正中神经压迫。,113,(1) 诊断 女性多于男性 正中神经支配区手指麻木、刺痛，可向近端放射，夜间或清晨明显，甩手、按摩可缓解症状。 内在肌受累时，可引起拇指外展力弱、精细动作不灵活，甚至大鱼际肌萎缩 正中神经支配区域皮肤感觉迟钝 屈腕试验、Tinel征阳性 神经电生理学检查可辅助明确诊断,114,(2) 治疗原则 1) 非手术治疗： 腕管内用含普鲁卡因的类固醇制剂注射 腕关节支具 可减轻腕管内组织水肿，缓解症状 2) 手术治疗： 术中切除腕横韧带 并行正中神经外膜松解或束间松解,115,腕管综合症正中N（腕部）,旋前圆肌综合症正中N（肘部）,116,3、肘管综合征 肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟或肘尺管 尺神经及其伴行动静脉走在其中 (1) 诊断 早期尺神经支配区手指麻木、不适、精细动作不灵活 严重时尺侧腕屈肌及环、小指屈肌肌力减弱，手内在肌萎缩，轻度爪形手畸形 Froment 征阳性 (2) 治疗原则 早期手术治疗效果好 尺神经前移手术,117,肘管综合症尺神经（肘部）,Guyon管综合症尺神经（腕部）,118,骨间背N卡压综合症桡神经深枝,桡N浅枝,119,梨状肌综合症坐骨神经,股神经卡压综合症股神经,120,踝管综合症胫后N,腓总神经卡压腓总N,121,三、康复治疗 (一) 保持肢体的功能位 发生严重肢体麻痹后应立即选择适宜的固定方法 急性期选用石膏、外固定架或牵引固定，将麻痹的肢体固定于特殊需要的肢体位置 急性期后改换为肢体功能位，支具或夹板固定 在可能引起畸形的期间应坚持使用 施行关节固定术或其他手术使肢体固定于功能位,122,(二) 被动运动 麻痹后即应开始被动活动 肿胀、疼痛以及外伤急性症状和炎症反应明显时，在不影响外科治疗效果的基础上，应尽早从轻运动量开始被动运动。 早期进行被动活动，即使肌力恢复也会因挛缩而留有功能障碍 被动运动逐渐向主动运动过渡,123,(三) 温热疗法 多数患者伴有感觉障碍 红外线治疗和温水浴较合适 (四) 低频电疗 低频电疗属于被动运动 在恢复主动活动之前都应该做,124,(五) 增强肌力训练 增强最大肌力时用静态肌肉收缩的等长运动 增强肌肉持久力用动态肌肉收缩的等张运动 1等长运动 全力或接近全力使肌肉收缩，持续10秒，间歇10秒，10个/次，10次/组，休息3分钟，510组/日。 简单有效的肌力增强法 特别适用于骨折、关节炎、疼痛等关节不能活动的情况下做肌力增强训练。,125,2等张运动 (1) 向心性等张运动 最大肌力1/2以上的抗阻训练即可增强肌力 2/3以上的阻力效果最好 1/2以下的阻力增加运动次数，可增强持久力 (2) 离心性等张运动 使收缩中的肌肉延长 在肌力减弱期间徒手进行 增强持久力,126,3肌肉功能的再训练 急性期肌力在02级时进行肌肉功能再训练 与被动运动方法相似 强调传到中枢里的肌肉运动的感觉,127,4辅助的主动运动 肌力2级时，应开始辅助下主动活动 (1) 徒手辅助主动运动 (2) 用悬吊协助的主动运动 (3) 滑面上辅助主动运动 (4) 用滑车、重锤协助的主动运动 (5) 利用浮力辅助的主动运动(水中运动疗法),128,5主动运动 肌力3级时应开始做抗自身重力