第七章周围神经损伤的康复

,第7章 周围神经损伤的康复,1,神经是由脑和脊髓发出的。由脑发出的神经叫脑神经；由脊髓发出的神经叫脊神经。脑神经共12对，主要分布在头部的感觉器官、皮肤和肌肉等处。脊神经共31对，分布在躯干、四肢的皮肤和肌肉里。中枢神经系统和周围神经系统组成了人的神经系统，在它的控制下，人才能完成种种生理活动。如我们想抬手臂，神经系统就发出神经冲动，支配手臂肌肉收缩或舒张，完成抬臂动作。现在就让我们来完成一个动作：让我们的心脏暂时停一下，或者让我们的胃肠暂时休息一会儿。,2,自主神经系统,外周传出神经系统的一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动。又称植物性神经系统、不随意神经系统。由于内脏反射通常是不能随意控制，故名自主神经系统。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分。人们很早就注意到：情绪紧张、疼痛或损伤等情况有特别明显的自主性反应。哺乳纲动物的自主神经系统包括从胸、腰部脊髓侧柱发出的交感神经和从脑干、骶部脊髓发出的副交感神经。自主神经从脑、脊髓发出后，必先在自主神经节交换神经元，然后到达效应器。由脑、脊髓发出到达自主神经节的纤维叫做节前纤维。,3,自主神经系统的功能特点主要有： 交感神经与副交感神经的颉颃作用。交感、副交感对接受双重神经支配的器官的作用，一般是相互颉颃的。例如交感神经使心搏加速，胃肠运动变慢；副交感神经使心搏变慢，胃肠运动加强。但这种颉颃作用是相辅相成的。此外交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛的分泌，所以又称迷走-胰岛系统。从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。因为消耗后更便于储存，而储存正是为了以后的消耗。,4,紧张性效应。在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的经常刺激作用，称紧张性效应。例如切断支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。但两个比较，则因动物种属而异，如家兔，交感效应较强；马则迷走效应较强。 交感-肾上腺活动与应急反应。当动物遇到各种紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感-肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应急反应（应激反应）。美国生理学家W.B.坎农根据这种反应提出了应急学说。这些反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、肝糖原分解加速等，其生理意义在于动员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。如果切除动物的交感神经链，则动物应付紧急情况的能力就大为减弱.,5,神经系统的组成,6,周围神经损伤的临床与康复,神经损伤后病人求治通常是在外科 早期临床处理后转入康复科 早期的诊断和神经修复的治疗在临床完成 我们康复医学主要是针对于功能障碍展开治疗为了全面准确对神经损伤后的康复效果做出客观的评估我们必须详细了解神经损伤的病因和损伤的程度周围神经1.flv 周围神经2.flv,7,神经纤维神经小束神经束神经干神经系统血液供应较丰富，对缺血耐受力比肌肉强，故在缺血痉挛时比肌肉损伤程度轻。,8,周围神经损伤的病理过程周围神经断裂后即失去传导冲动的功能。一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。周围神经被切断后远段的神经轴突即坏死，不能传导冲动，数日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢，逐渐变为脂肪颗粒后消失。切断处的神经鞘膜与施万细胞均可增生。而近段神经轴突则只有小段坏死，神经鞘膜亦增生。周围神经断裂710天后，近段神经轴突开始以每日长12mm的速度向远侧生长。如神经断端距离太远，近段轴突不能进入远段神经鞘，则在断端形成假性神经瘤。,9,周围神经损伤后，支配的肌肉即刻瘫痪，肌细胞逐渐萎缩。细胞间纤维细胞增生，运动终板变形，以致消失，故早期修复神经对运动功能的恢复有利。周围神经损伤后，其感觉神经分布区的各种感觉均丧失，还可出现肌营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经，可获良效，但一般不能完全恢复其功能。混合神经吻合较单纯运动或感觉神经吻合为差。如神经缺损可行神经移植，但效果远不如对端吻合好。如神经周围瘢痕组织多或伤口有感染，神经暴露其中，将影响神经的再生和恢复。吻合神经时，必须切除两断端的瘢痕，直至正常神经组织切面，吻合后才能取得较好效果。,10,损伤原因及分类,（一）周围神经损伤原因周围神经损伤的原因可分为：1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。6.电烧伤及放射性烧伤。7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。,11,（二）周围神经伤的分类1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。1.神经断裂神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。2.神经轴突断裂神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。3.神经失用神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。 4.神经刺激。1968年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度。,12,2、Sunderland分类(1968)(1) 第一度损伤 暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性， 其功能可于34周内很快地获得完全恢复。(2) 第二度损伤 轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以12mm的再生速度向远瑞生长。,13,(3) 第三度损伤 轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整； 神经束的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。,14,(4)第四度损伤 神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。 损伤神经远段仍发生Wallerian变性。 再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。(5)第五度损伤 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复。,15,神经损伤的变性与再生,周围神经断裂后即失去推动传导冲动的作用。一般认为神经细胞损坏后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。中枢神经系统内的神经纤维，不能再生。周围神经切断后远段神经的改变：神经轴突与细胞体离断后即发生坏死，不能再传导冲动，数日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢，逐渐变为脂肪颗粒后消失。神经切断处的神经鞘膜及雪旺氏Schwann细胞均增生，Schwann细胞鞘突出，以接近近段神经。近段神经的改变：神经切断后，近侧段神经轴突只有小段发生坏死，其变性改变不超过一个朗飞氏（Ranvier）节，神经鞘膜也增生。,16,周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为瓦勒氏（Wallerian）变性。神经断裂710日后，近段神经轴突开始向远侧生长；如行吻合，以后每天长12mm，即使能长至末梢器官，其功能恢复也需要一段时间。如神经断端有距离，近段轴突不能进入远段神经鞘，逐与瘢痕组织混杂生长，成为一团，则称为假性神经瘤。 周围神经损伤后，所支配的肌肉立刻瘫痪，肌肉细胞逐渐萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变形，以致消失.故早期修复神经对运动功能的恢复有利。周围神经的再生.flv,17,周围神经损伤临床检查1.伤部检查 检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。 2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。,18,3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。 0级无肌肉收缩； 1级肌肉稍有收缩； 2级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度3级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力； 4级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度； 5级正常。 周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。,19,4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。 感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度： 0级完全无感觉； 1级深痛觉存在； 2级有痛觉及部分触觉； 3级痛觉和触觉完全； 4级痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大； 5级感觉完全正常。,20,5.营养改变 神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，常用的方法有（1）碘淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色,21,6.反射 根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。 8.神经干叩击试验（Tinel征） 当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。,22,周围神经损伤的临床表现 周围神经损伤后，临床上主要表现为不同程度的运动、感觉障碍，同时可有肢体营养障碍和植物神经系统紊乱等表现。 1.运动障碍 弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍，如臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作，坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。,23,2.感觉障碍 包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，病人的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。 （1）主观感觉障碍：是在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，又包括感觉异常，如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。自发疼痛，是周围神经损伤后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。幻痛，周围神经损失伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。,24,（2）客观感觉障碍：包括感觉丧失，深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。感觉减退。感觉过敏，即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。感觉过度，少见。感觉倒错，如将热的误认为是冷的。也较少见。,25,3.反射障碍 反射是神经活动的基础，分为浅反射和深反射两大类。刺激皮肤或粘膜引起的反射是浅反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射是深反射。周围神经损伤后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。常见的反射说明如表25-2 4.植物神经功能障碍 有两方面的表现：植物神经为刺激性损伤时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。有破坏性损伤时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,26,反射 反应 神经 节段定位角膜反射 闭眼睑 三叉神经第一支，面神经 大脑皮层，脑桥咽反射 作呕，软腭上举 舌咽神经，迷走神经 延脑腹壁反射 腹壁收缩 肋间神经 T7-12足底反射 足趾跖屈 坐骨神经 S1-2 肛门反射 外括约肌收缩 肛尾神经 S4-5肱二头肌反射 肘关节屈曲 肌皮神经 C5-6肱三头肌反射 肘关节伸直 桡神经 C6-7膝腱反射 膝关节伸直 股神经 T2-4跟腱反射 足向跖屈 坐骨神经 S1-2,27,(三) 周围神经损伤的诊断 1、了解伤、病史 在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神经症状和体征的时间。 腕部切割伤，正中神经或尺神经损伤 臀部刀刺伤，坐骨神经损伤,28,2、临床检查 * 周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的检查是不可缺少的。 * 神经干叩击试验(Tinel征)： 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。 * 神经生理学检查 肌电图,29,神经损伤的治疗,一、非手术疗法非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用：(一)解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在13个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。(二)防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。,30,(三)保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意尤其是在手部(四)进行物理治疗可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。(五)进行体育疗法锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。(六)保护伤肢使其免受烫伤、冻伤压伤及其它损伤。,31,二、手术疗法神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后13个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。腕部正中神经断裂术后10月.flv,32,影响神经修复的因素： 1神经损伤的类型和性质 2神经损伤的部位 3神经损伤距修复时间的长短 4神经缺铜的长度和移植神经的来源 5神经缝合的方法 6年龄 7在神经恢复期间及时和持续地辅以康复治疗，有利于并发症的防治。,33,1 运动功能 2 感觉功能 3 自主性神经功能,一、康复评定,34,(一) 特殊畸形观察 与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。 桡神经损伤：垂腕和垂指畸形 尺神经损伤：爪形指畸形,35,(二) 运动评定 1912年Lorett提出的六级评定标准： 0 级：肌肉无任何收缩 1 级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动 2 级：产生关节运动，不能抵抗重力 3 级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 级：对抗部分阻力，但肌力较正常差 5 级：正常肌力,36,(三)感觉评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,37,1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失S1：深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm)S6：感觉正常，两点辨别觉6mm，实体觉存在,38,感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,39,(四)自主性神经功能评定 血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。,40,(五) 神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。 (六) 周围神经电生理学评定,41,四肢主要周围神经功能与评定 1 臂丛神经 2 坐骨神经,42,43,如何判断损伤在锁骨上还是锁骨下,胸大肌和背阔肌是否受累 麻痹，表明臂丛神经损伤在锁骨上的根部或干部 正常，表明臂丛神经损伤在锁骨下,44,从神经根发出到各个分支的路径,C5 前股 上干 外侧束 内，外侧部C6 后股 前股C7 中干 内侧束 内，外侧部 后股C8 前股 后 束 内，外侧部 下干T1 后股,45,二、四肢主要周围神经的解剖及评定要点 (一)臂丛神经损伤 1解剖学基础 上肢运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配 臂丛：C58及T1组成 神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干： 上干：C56 中干：C7 下干：C8T1,46,2、臂丛神经损伤的原因 多见于牵拉伤，如上肢被卷入机器或传送带内， 若上肢被向上牵拉，可造成下臂丛神经损伤。若上肢被水平方向牵拉，可造成全臂丛神经损伤。 难产时，用力牵拉婴儿上肢，暴力使婴儿头与肩部分离，造成上臂丛神经损伤，称为产瘫。 摩托车交通事故，暴力使头与肩部分离致伤 重物从高处落下，砸于肩部造成头肩分离致伤 还见于切割伤、枪弹伤、手术损伤、药物损伤及放射性损伤,47,3、臂丛神经病损的评定要点 * 除切割性损伤外，患者上肢有牵拉史； 上肢的腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经，其中任何两条以上的神经联合损伤； 或上述任何一条神经损伤，同时合并有前臂内侧皮神经损伤； 均应考虑有臂丛神经损伤,48,*上臂丛神经根(C56)损伤 临床表现： 肩关节内收、内旋，肘关节伸直，前臂旋前畸形。 可出现翼状肩胛，肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后无力，手部运动功能基本正常。 上肢伸侧感觉大部丧失。,49,*下臂丛神经根(C8T1)损伤 临床表现： 手内在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展，但肩、肘和腕关节活动好。 上臂内侧、前臂和手的尺侧皮肤感觉缺失。 常合并T1交感神经损伤而出现Horner综合征。 颈交感神经麻痹综合征 1.瞳孔缩小。 2.眼睑下垂及眼裂狭小。 3.眼球内陷。 4.患侧额部无汗。,50,*臂丛神经干损伤 与上述根部损伤相似，仅上干损伤不合并胸长神经及肩胛背神经麻痹。 下干损伤不出现Horner综合征。 中干单独损伤很少见，一般不影响手运动功能。,51,全臂丛神经损伤除可做耸肩动作外，整个上肢的主动运动功能丧失，腱反射消失。上臂内侧皮肤感觉存在，其余整个上肢感觉缺失。臂丛神经损伤.flv,52,疾病治疗（一）一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。,53,（二）手术治疗臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。 臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。,54,*桡神经损伤1解剖学基础：C58神经纤维组成。2评定要点 桡神经损伤后，手呈现典型的垂腕和垂指畸形； 腕关节不能背伸，食指、中指、无名指和小指的掌指关节不能伸直，拇指不能伸直； 手背挠侧皮肤感觉障碍； 桡神经深支损伤，只发生垂指，而无垂腕畸形。,55,56,57,正中神经损伤火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。 (1)患手握拳时，中指、无名指和小指可屈曲，而食指和拇指不能屈曲，且腕关节呈现尺偏屈曲的典型畸形。 拇指不能做掌侧外展。 手桡侧3个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失,58,(2)腕部正中神经损伤，拇指不能做掌侧外展， 手挠侧3个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失，单一神经支配区的食指末节浅、深感觉缺失。,59,（3） 肘部正中神经损伤1.运动：除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。 2.感觉与营养改变同前。,60,61,*尺神经损伤 1解剖学基础： C8T1神经纤维组成 2损伤原因 上臂肘部、前臂和腕部多为切割伤、刺伤、枪弹伤或肘部骨折造成； 靠近肘管处的骨质增生、畸形造成的创伤性尺神经炎。,62,3评定要点(1) 肘关节以上的尺神经损伤，无名指和小指的指深屈肌虽然麻痹仍可做手指末节屈曲， 如将无名指、小指及其他手指的近侧指关节固定于伸直位，发现其屈曲肌力明显减弱或消失。 (2) 当手指完全放平时，手指的外展和内收功能丧失(3) 无名指和小指受正常的屈、伸指肌的牵拉，造成掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈现典型的爪形指畸形。,63,爪形指畸形,64,(4) Froment征阳性 正常情况，姆指与食指指腹相捏时呈“O”形 尺神经损伤后，相捏时出现拇指掌指关节过伸和指关节过屈的畸形，称为Froment征(十)。 (5) 小指和无名指尺侧感觉障碍 小指中、末节单一神经支配区感觉缺失 (6) 肌电图检查有助于确定诊断,65,66,坐骨神经1 骶丛发出的神经全身最粗大的神经神经走行 运动，感觉控制,67,坐骨神经,68,坐骨神经为腰髓4、5和骶髓1、2、3神经根组成。坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起于腰4、5和骶13的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中。穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌肉与半膜肌之间行走，至蝈窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌。,69,损伤原因：多由股部或臀部火器伤引起，有时髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。药物注射性损伤亦不少见。完全断裂时膝以下肌肉全瘫，但腘绳肌一般影响不大，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。术后固定于上述位置68周。修复神经对恢复感觉及营养意义很大，可防治溃疡。,70,评定要点： 坐骨神经损伤后对下肢功能影响的范围和程度，取决于神经损伤的部位。 梨状肌下缘处损伤，则股后侧肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，不能屈膝，足和足趾的运动完全丧失。小腿外侧及足部感觉缺失。 股中、下部损伤，因腘绳肌肌支末完全受损，屈膝功能仍可保存。坐骨神经.flv,71,3评定要点 (1) 腓总神经损伤，足内翻下垂，不能背屈及外翻(2) 患足的足趾屈曲畸形，不能伸直(3) 单纯腓浅神经损伤，内翻足畸形，不能外翻 (4) 单纯腓深神经损伤，患足下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及内翻，足趾不能伸直 (5) 小腿前外侧和足背感觉障碍腰间盘突出 腓总神经卡压综合症.flv,72,胫神经损伤主要症状是该神经分布区有感觉、运动和营养