社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍

家庭医生团队工作模式-团队篇,韩翠平 全科医生,相关概念,Lorem ipsum dolor sit amet,家庭医生的定义,全科医生与家庭医生我国：私人医生？上门服务？欧美：通科医生、专科医生和全科与专科协调发展过程美国：家庭医生FP，占医生总体的80%；澳洲：GP（General Practioner）“家庭医生”这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。,家庭医生全科医生,全科医生职能定义（RACGP）: 为病人个体及其家庭和社区持续提供全面的、协同性的 “以人为中心”的全人医疗健康服务的初级保健执业医生。服务范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健等“六位一体”医疗保健服务。,家庭医生服务团队,以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生医生、社区临床药师等组成的服务共同体。在社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约居民的健康状况与需求，提供有针对性的健康管理服务和有序的基本医疗服务。,家庭医生签约服务,以全科医生为责任主体、社区健康服务中心为载体、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的一种新型医疗保健服务模式。 专业与岗位的关系！,慢阻肺、冠心病、肿瘤、尿毒症、中风后遗症等,一般40%,老年人10%,儿童15%,慢病35%,高血压20%,一般人群40%,老年人（与慢病有重复）10%,儿童（含高危儿、体弱儿）15%,糖尿病10%,其他慢病5%,目标人群：重点人群、一般人群目标签约数：1500-2000,签约对象,家庭医生签约的注意事项,居民可自愿选择1个家庭医生团队签订家庭医生服务协议。签约周期为一年，到期后可以续约，或者选择其他家庭医生团队签约。,家庭医生服务内容,家庭医生签约的服务内容,1、建立规范的居民健康档案并进行健康管理。2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。3、为036个月的婴幼儿建立健康保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视。5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务，为独居老人安装防跌倒扶手。,家庭医生签约的服务内容,6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。,家庭医生签约的服务内容,10、为家庭成员提供市、区级专家就诊、转介转诊服务。11、对适宜在家连续治疗、又需要依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立家庭病床，由指定医护人员定期上门以家庭方式提供医疗、康复、护理及健康指导。12、定期整理家庭药箱。,签约居民无获得感，签约不签约一个样,免费体检免费注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗两癌免费筛查免费安装防跌倒扶手免费天灸敷贴0-3岁免费享受8次婴幼儿体检,双向转诊转诊服务（绿色通道） 预约就诊优先服务 家庭病床服务/慢病精细化管理,预约就诊优先服务,预约,分诊优先,接诊,健康教育,随访预约,家庭医生助理叫号系统提前优先,全科护士随访、健康指导,家庭医生助理电话、微信、门诊,全科医生本次疾病诊治、慢病管理、家庭管理,家庭医生助理随访本次就诊感受、预约下次就诊时间,预约就诊优先服务-流程图,预约、转诊绿色通道,预约项目：家庭医生、专科就诊、专家诊疗服务，预约CT、MRI、彩超等特殊检查服务,双向转诊-分级诊疗,家庭病床：社区医生、护士直接上门，为患重病需要长期康复、生活无法自理的患者提供服务，将院内的病床服务延伸到家庭。履约方式：上门,家庭病床,家庭病床服务,家庭医生服务团队职责及分工,Lorem ipsum dolor sit amet,团队辖区工作的总协调者与管理者 ，组织团队其他人员共同开展辖区内的基本医疗和公共卫生服务工作,不同专业背景、不同专长的组合，快速有效 解决居民常见健康问题,每个团队：35人,组建模式-2+P+X,职责,建立健康档案健康教育重点人群健康管理,慢病筛查随访,产后访视家庭出诊家庭护理家庭病床电话咨询和家庭康复指导,常见病、多发病的诊疗；诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗 ；预约就诊、转诊转介,基本公共卫生服务和基本医疗,家庭医生服务团队的职责（整体）,职责,管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程；每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进行阶段小结；合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管理；做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制；参与团队人员的绩效考核；完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内外组织协调工作。,有一定的基层卫生工作实践经验。组织协调能力强，有责任心。,核心,组织分工-团队长,详细掌握签约居民健康情况，团队合作，每年为签约居民/家庭进行不少于1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施；按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老年人、06岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划化管理；在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；完成团队长交办的其他任务。,具有医师执业资格执业范围为全科医学,业务骨干,组织分工-全科医生,职责,掌握居民基本健康状况；在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务；提供必要的护理技术指导；家庭病床护理服务；完成团队长交办的其他任务。,取得执业资格证书。取得社区护士岗位培训合格证书。,得力助手,组织分工-全科护士,职责,全科护士角色,护理,初级卫生保健,健康代言人,健康教育健康咨询,协调者合作者,组织者管理者,观察者研究者,掌握签约居民健康状况；在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；在队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传；与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测；孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视；开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与健康指导；传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视；完成团队长交办的其他任务。,取得执业资格证书。取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足，可由妇幼保健医师/士承担。,统筹、监测、分析,组织分工-公卫医生,职责,专科医生/专家负责人员培训、带教、技术指导；其他卫技人员为团队开展服务提供必要支持；其他非医疗技术人员在队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。,职责：,组织分工-X 专科医生、辅助人员,组织分工-X 首席医生,准入条件：需具有正高职称，在临床一线15年及以上的工作经验，承担指导和带领本区全科医生在其专科疾病的社区管理，以及学科发展规划。,工作职责：承担起引领专学科发展、人才队伍建设等职责，任期内培养不少于2名本专业的优秀青年创新人才，承担市属医院层面上本专业的学科规划，承担主持重大医疗救治、疑难疾病会诊、病人外出转诊审签、临床技术帮扶等工作职责。,社康首席专家会诊/查房带教/健康讲座服务,组织分工-X 社区临床药师,社区临床药师-药事服务,处方点评,居民用药素养健康讲座,X-社工、义工、健促员,社会工作者更接近居民圈，是社康与居民联系的纽带。,以老年人健康管理为例，阐述家庭医生服务团队协作流程,团队绩效,Lorem ipsum dolor sit amet,关键指标-团队努力方向,1-12关键指标工作量统计表 - 副本.xlsx各团队总绩效奖金（下称B）=A*80%/家庭医生团队关键指标总档量*该团队关键指标总档量+A*20%/家庭医生团队非药品总收入*该团队非药品总收入,个人积分-团队内核算,1-12家庭医生绩效积分表.xlsx团队个人奖金=个人积分/团队成员总积分*团队奖金*系数*80%+20%*个人非药收入/团队非药总收入基础系数：团队长1.2、全科医师1.05、全科护士1.0、公卫医师1.0、检验师1.0、辅助人员0.8。,奖惩,各成员积分需达到团队平均分方可获得相应的系数，低于团队平均分每下降10%，团队长系数降0.