选择他汀需慎

从指南到实践选择他汀需慎重,国内外指南一致推荐：他汀是预防ASCVD的一线调脂药物,2014 美国NLA血脂异常管理建议3,2016 欧洲ESC/EAS血脂异常管理指南5,2016 中国成人血脂异常防治指南6,Anderson TJ, et al. Can J Cardiol. 2016 Nov;32(11):1263-1282.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356.Catapano AL, et al. Atherosclerosis. 2016 Oct;253:281-344.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953.,2013 美国ACC/AHA胆固醇管理指南2,预防ASCVD首选他汀,2014 英国NICE血脂管理指南4,2016 加拿大血脂异常管理指南1,临床上有众多他汀，如何进行选择？,如何选择？,要选降幅为中/高强度的他汀,选择他汀需慎重：疗效/获益/安全不可或缺,一,要选获益证据充分的他汀,二,要选安全性良好的他汀,三,ACC/AHA血脂指南明确指出：阿托伐他汀属于中/高强度他汀而匹伐他汀仅为低/中强度他汀,Stone NJ, et al. JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.可定产品说明书. 2016年08月30日版. 2016 Crestor PI revised May 2016.,2013 ACC/AHA血脂指南他汀强度等级划分1,* 40mg瑞舒伐他汀未获CFDA批准，禁用于亚裔人群2,3虽然有RCT研究评估了辛伐他汀80mg，但因其增加横纹肌溶解风险，FDA不推荐起始或滴定至80mg1,匹伐他汀2mg降低LDL-C幅度仅相当于阿托伐他汀最低剂量10mg,PLoS One.2013 Oct 1;8(10):e76298.,从台湾入选合并高胆固醇血症的高危患者225人，接受阿托伐他汀10mg或匹伐他汀2mg治疗12周,n=113,n=112,LDL-C变化（%）,P=0.06,要选降幅为中/高强度的他汀,选择他汀需慎重：疗效/获益/安全不可或缺,一,要选获益证据充分的他汀,二,要选安全性良好的他汀,三,从多个角度看他汀的获益证据,立普妥拥有多项高质量RCT获益证据而匹伐他汀RCT获益证据为零,MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292(11):1307-16,4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22,针对ACS、CHD、非心源性缺血性卒中/TIA 合并高胆固醇血症、糖尿病合并高胆固醇血症、高血压合并高胆固醇血症伴多个危险因素五大人群，立普妥拥有9项高质量RCT研究证据,循证证据,立普妥六大里程碑研究涵盖5大高危/极高危人群，为指南提供坚实循证基础,PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504.SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59.GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8.TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35.CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96.ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58.,*急性冠心病事件（心梗包括无症状性心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性）,立普妥被证实可显著减少下列高危/极高危患者主要ASCVD事件/风险,*心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中,*冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中,循证证据,立普妥降低冠心病患者主要ASCVD风险的高质量获益证据*充分,*：指的是被国际权威指南引用的高质量RCT证据,+：表示研究结果为阳性；-：表示研究结果为阴性,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin.2002;18(4):220-8 Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol.2004 Nov 2;44(9):1772-9.LaRosa JC, et al. N Engl J Med.2005 Apr 7;352(14):1425-35. Pedersen TR, et al. JAMA.2005 Nov 16;294(19):2437-45.de Lemos JA, et al. JAMA.2004 Sep 15;292(11):1307-16.,Lancet. 1994Nov 19;344(8934):1383-9.Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):e2.N Engl J Med. 1998Nov 5;339(19):1349-57. Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996 Oct 3;335(14):1001-9.Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002 Dec;23(24):1931-7. Serruys PW, et al. JAMA.2002 Jun 26;287(24):3215-22.,循证证据,立普妥是中国原研他汀中唯一获批冠心病适应症的他汀,立普妥产品说明书. 2016年09月02日版. 普拉固产品说明书. 2013年5月2日版. 可定产品说明书. 2016年08月30日版.,舒降之产品说明书. 2015年10月21日版. 来适可产品说明书. 2014年2月24日版.力清之产品说明书. 2014年09月13日版.,冠心病适应症,2016年12月，国家卫计委发布稳定型冠心病临床路径,/yzygj/s7659/201612/e02b9324fc344f45979b6c20d7497b71.shtml/kjps/jsgf/2016129/1481251543111_1.html,临床路径,国家卫计委委托中华医学会组织专家制订了1010个临床路径，并于12月在中华医学会网站发布，其中包括稳定型冠心病临床路径,稳定型冠心病临床路径：长期医嘱中，阿托伐他汀20mg获唯一推荐,/kjps/jsgf/2016129/1481251543111_1.html,临床路径,长期医嘱中，阿托伐他汀 20mg获唯一推荐,稳定型冠心病临床路径,要选降幅为中/高强度的他汀,选择他汀需慎重：疗效/获益/安全不可或缺,一,要选获益证据充分的他汀,二,要选安全性良好的他汀,三,他汀治疗患者的新发糖尿病风险研究,研究设计：回顾性研究，共纳入3680例无糖尿病或空腹血糖受损的患者，所有患者在2007-2014年期间接受他汀治疗4年（阿托伐他汀,n=1327；瑞舒伐他汀,n=1191；匹伐他汀,n=628；辛伐他汀,n=326；普伐他汀,n=208），然后随访45个月，研究期限共8年，平均随访期限为 62.6 15.3个月,研究主要终点：新发糖尿病，定义为连续2次测定空腹血糖水平 126 mg/dL，HbA1c水平 6.5%，或开始服用降糖药物,Cho Y, et al. Metabolism. 2015 Apr;64(4):482-8.,安全性-糖尿病,相比其他他汀，匹伐他汀显著增加新发糖尿病发生率,研究结果：共观察到217例受试者（5.9%）出现新发糖尿病，匹伐他汀组糖尿病发生率（7.8%）显著高于其他他汀组（P=0.041）研究结论：在所研究的五种他汀中，匹伐他汀对新发糖尿病发生率的影响最大,Cho Y, et al. Metabolism. 2015 Apr;64(4):482-8.,安全性-糖尿病,新发糖尿病发生率,他汀类药物整体引发肌病发生率低,他汀治疗的患者出现肌炎及严重的横纹肌溶解罕见，且往往发生于合并多种疾病和（或）联合使用多种药物的患者,中国医师协会心血管内科医师分会等 心血管疾病防治指南和共识2014 人民卫生出版社 2014；279-293,安全性-肌肉,回顾性分析显示：阿托伐他汀肌肉安全性良好,对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495名患者的回顾性分析证实1： 阿托伐他汀肌肉安全性良好仅1例患者肌酸激酶持续升高10ULN，且不伴肌病,Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.立普妥产品说明书. 2016年09月02日版.,安全性-肌肉,立普妥产品说明书提示，立普妥偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2,使用高剂量匹伐他汀，需注意肌肉安全性,Ose L, et al. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):202-8.力清之产品说明书. 2014年09月13日版.,一项研究评估了匹伐他汀4mg治疗52周的有效性和安全性，入选1353例患者1,匹伐他汀产品说明书2 ：匹伐他汀随着剂量的增加，可能会有横纹肌溶解症有关的不良事件发生。因此增量至4mg时，要充分注意CK（CPK）升高、肌红蛋白尿、肌肉痛及无力感等横纹肌溶解症前期症状,安全性-肌肉,荟萃分析：未显示阿托伐他汀相关肾脏严重不良反应风险增加,研究观察阿托伐他汀治疗对比安慰剂或高剂量对比低剂量对肾脏相关严重不良反应发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关严重不良反应在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中， 肾脏相关严重不良反应发生风险无显著差异 (0.04% vs 0.10%, P=0.162),Bangalore S, et al. Am J Cardiol. 2014 Jun 15;113(12):2018-20.,High vs. Low Dose statins,Trial,2 4439 1 4449,TreatmentEvents N,ControlEvents N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI/A to Z,0 4995 2 5006,22 4364 21 4295,Statins vs. Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95% CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Favors treatment,Favors Controls,安全性-肾脏,立普妥产品说明书. 2016年09月02日版.力清之产品说明书. 2014年09月13日版.舒降之产品说明书. 2015年10月21日版. 可定产品说明书. 2016年08月30日版.,立普妥用于肾功能不全患者无需调整剂量,安全性-肾脏,阿托伐他汀安全性证据充分在全球具有广泛的真实世界使用经验,+20 年真实世界使用经验1,137个国家使用2,广泛人群中丰富研究6-11,2.5亿病人年使用经验5,+400项正在进行或已完成的研究3,4,全球入选+80000名患者3,Data on file-1Data on file-2Data on file-3Data on file-4IMS Patient Years Experience.,PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59REACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,选择他汀需慎重：疗效/获益/安全不可或缺,他汀是临床ASCVD一级/二级预防调脂治疗的一线选择。不同于匹伐他汀，立普妥：能满足中/高强度他汀治疗需求1针对多种高危