从神经科医生角度看眩晕

从神经科医生角度看眩晕,眩晕诊治面临两大主要任务,田军茹. 眩晕诊治的进展. 中华老年心脑血管病杂志. 2012(12):1335-7.,眩晕是神经科最常见的主诉之一,头晕是常见的临床症候，是各医院门诊就诊的常见症状之一在一个基于老年人的调查中，眩晕占头晕的比例高达56.4%许多研究报道，眩晕影响到20%30%一般人群。史玉泉教授报道国内人群眩晕患病率约为0.5%，占神经内科门诊患者的5%10%，住院患者的67%。中国江苏 ( 2005) WHO 防聋项目显示, 眩晕在过去1 年内总的患病率为4.1%( 全国标化患病率3.4%, 江苏省为3.6%) 。,古联, 等.中医院神经内科眩晕患者的病因分析.广西医学. 2008(11):1771-2.周丽萍. 眩晕的流行病学调查研究. 中国实用神经疾病杂志. 2010.9(18):31-2.邱峰, 等. 605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志. 2012;11(3):180-2.,眩晕/头晕是临床上常见的症状，是神经科最常见的主诉之一,眩晕可发生于任何年龄，且老年患病率更高,伊海金, 等. 周围性眩晕外科治疗.中国实用内科杂志. 2011(6):426-9.周丽萍. 眩晕的流行病学调查研究. 中国实用神经疾病杂志. 2010.9(18):31-2.,眩晕可发生于任何年龄，且随着年龄的增长呈上升趋势, 女性较男性更易感眩晕, 且差异有统计学意义。德国的研究表明, 老年人的患病率是年轻人的3 倍,1 年患病率男:女= 1:2.7。中国江苏研究表明, 眩晕的患病率从10 19 岁年龄组的0.5%增长为60 69 岁年龄组的7.8%, 男( 2.8%) , 女( 5.3%) 。各种族间差异无统计学意义。Davis等研究显示：眩晕患病率随年龄增长显著升高, 70岁年龄组患病率为33.3%, 85 岁以后上升为50%,眩晕/头晕严重影响患者的正常工作和生活、增加患者的负担、降低患者的生活质量,眩晕/头晕均会导致病人出现不能工作病假、日常活动障碍和惧怕出行等，干扰正常生活，甚至有时造成意外或危及生命。其中以眩晕病人受到的影响更大建筑工/司机/高空作业者眩晕/头晕患者较无眩晕/头晕的患者健康相关生活质量(HRQoL)低眩晕/头晕的发作率与个人保健医疗负担相关。,Neuhauser HK, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2118-24,眩晕发作时的主观感受,田军茹. 眩晕诊治的进展. 中华老年心脑血管病杂志. 2012(12):1335-7.,前庭vestibular,精神代谢psychiatry/metabolic,神经性neudologic,心血管cardiovascular,中华医学会神经病学分会, 等. 眩晕诊治专家共识. 中华神经科杂志. 2010(5):369-74.,神经科头晕病因复杂，包括多种疾病,邱峰, 等. 605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志. 2012;11(3):180-2.,收集2006 年10月2010 年5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊的头晕患者，共纳入605例，旨在提高神经内科医生对头晕的常见病因的理解及诊断与治疗水平。,眩晕诊断流程,中华医学会神经病学分会, 等. 眩晕诊治专家共识. 中华神经科杂志. 2010(5):369-74.,只有明确诊断，治疗才有方向,倍他司汀有效治疗多种眩晕，存在剂量依赖性,吴子明，等. 中国医学文摘耳鼻喉科学. 2008;23(5):271-3.,BPPV(良性阵发性位置性眩晕)、PCI(后循环缺血)、 MV(偏头痛性眩晕)各30 例，分成2 组，分别给予倍他司汀6mgX3天或12mgX3天，观察量- 效关系。研究旨在了解甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血性眩晕的疗效。研究结果示：甲磺酸倍他司汀对BPPV、PCI、MV等与内耳低灌注有关的眩晕有较好的治疗作用，并表现出量效关系。DHI评分为眩晕残障程度评定量表,良性发作性位置性眩晕临床应用指南,Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 吴子明. 美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南介绍. 听力学及言语疾病杂志. 2009(5)：502-3.,BPPV 是眩晕门诊发病率最高的疾病，约占1/ 31/ 4 为了治疗伴发的恶心、呕吐症状，或者患者以往发作时较为敏感，为了防止体位试验和复位时呕吐的发生，可以预防性给予前庭抑制剂。患者在初次就诊后进行自我复位治疗(Brandt - Daroff练习) 的疗效优于前庭康复的疗效,后半规管BPPV 的诊断：Dix-Hallpike检查法是金标准,Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.,水平半规管BPPV 的诊断：水平滚转是目前推荐的诊断方法,Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.,倍他司汀显著改善BPPV症状,Cavaliere M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2):107-12.,一项前瞻性研究，为期90天，共纳入103例BPPV患者。患者分为四组管石解脱法(LM)联合或不联合倍他司汀，渐进式物理治疗(BD)联合或不联合倍他司汀，分别在基线以及3、7、14、30、60、90天进行评估。研究结果示：14天时，LM-BE和BD-BE组显著优于未联合倍他司汀组(p0.05)；30天时LM-BE组改善率为100%、BD-BE组为96.30%，显著优于未联合倍他司汀组(p0.05)。,92.86%*,77.78%*,29.17%,12.5%,100%*,96.30%*,54.17%,25%,* p0.05,良性阵发性位置性眩晕：手法复位联合和不联合应用倍他司汀的研究,M.Cavaliere et al, Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2):107-112.,103例被诊断为后半规管BPPV的门诊患者,患者分为4组 LM组(只接受Semont复位治疗); LM+BE组(Semont 复位+倍他司汀) BD组(只接受Brandt BD+BE组(Brandt & Daroff+倍他司汀治疗),结果: 联合应用倍他司汀组比单独应用手法复位组明显有效1)治疗14天，有效率之比为：LM+BE(92.9%)及BD+BE(77.8%) vs LM(29.2%)及BD(12.5%)2)治疗一个月，有效率之比为：LM+BE(100%)及BD+BE(96.3%) vs LM(54.2%)及BD(25%)3)治疗达到三个月时，单纯运用复位治疗的组才得以完全康复。 家庭治疗：推荐倍他司汀+ Brandt&Daroff复位,梅尼埃病指南,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006, 贵阳). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2007(3): 163.Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Sep;113(3):181-5.,梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和(或)耳胀满感,对梅尼埃病患者而言，眩晕是最重要的症状,梅尼埃病治疗原则及疗效评估,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006, 贵阳). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2007(3): 163.Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Sep;113(3):181-5.,眩晕评定,听力评定,活动能力评定,倍他司汀显著改善梅尼埃病症状,Mira E, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2)73-7.,一项随机、双盲、多中心的平行研究，41例MD患者服用倍他司汀16mg bid 3个月、40例患者服用安慰剂。研究旨在比较倍他司汀的有效性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改善梅尼埃病的眩晕症状。DARs评估症状严重程度,vs. 安慰剂组p0.05,对于梅尼埃病眩晕的长期预防治疗，高剂量倍他司汀优于低剂量,Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4.,长期应用高剂量盐酸倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用。,该研究纳入了128名MD患者，接受盐酸倍他司汀长达12个月的治疗。低剂量组16mg/24mg,Tid；高剂量组48mg,Tid。在每3个月一次的随访中发现，患者每月眩晕发作次数随着治疗时间的延长逐渐下降。治疗12个月后高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组(P=0.0002)。,减少梅尼埃病患者的发作频率，存在疗程依赖性,Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4.,一项开放性、无标签研究，纳入112例MD患者，给予倍他司汀16或24mg、48mg tid进行治疗，至少12个月。每三个月随访检查一次平均每月发作次数。研究结果示：低剂量倍他司汀组每月发作次数从7.6(4.5)减少至4.4(2.0)(p0.0001)，高剂量组从8.8(5.5)减少至1.0(0.0)次(p0.0001)，12个月内发作次数高剂量组显著低于低剂量组p12m=0.0002。,月,每月发作次数,倍他司汀低剂量(16或24mg tid)(n=21、n=29)倍他司汀高剂量(48mg tid)(n=62),p12m=0.0002,7.6(4.5),4.4(2.0),8.8(5.5),1.0(0.0),前庭神经元炎,治疗原则：1. 迅速改善眩晕针状的药物2. 激素和抗病毒治疗3. 倍他司汀 8mg tid，一般需坚持至眩晕消失4. 前庭康复计划,吴江, 等. 神经病学(第二版). 人民卫生出版社. 2010.,中国突发性聋指南推荐使用改善内耳微循环药物,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 等. 突发性聋的诊断和治疗指南(2005年, 济南).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006(8):569.,增加耳蜗血流量，存在剂量依赖性,Ihler F, et al. PLoS One. 2012;7(6):e39086.,旨在研究不同剂量的倍他司汀对豚鼠内耳微循环的作用，30只豚鼠分为5组随机给予1000mg/kg b.w.、0,100mg/kg b.w.、0.010mg/kg b.w.、0,001mg/kg b.w.或0.9%氯化钠（作为安慰剂）。在给药前3分钟和给药15分钟后通过活体荧光显微镜和有创血压测量监测耳蜗的血流量和平均动脉压。研究结果示：倍他司汀增加耳蜗血流量，存在剂量依赖性。,德国突发性聋指南治疗推荐总结,Ganzer U, et al. HNO lnformation2004. 4: 302-8.,突聋的一般治疗原则：血液流变学治疗抗水肿治疗离子治疗减轻膜迷路积水(改变渗透压治疗，脱水治疗)抗氧化剂抑制血栓形成降低纤维蛋白原高压氧舱治疗,突发性耳聋的临床分型及病因,中国突发性聋多中心临床研究协作组. 中国突发性聋分型治疗的多中心临床研究. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2013(5):355-61.Ganzer U, et al. HNO lnformation2004. 4: 302-8.,一项统一设计、统一方案进行的前瞻性临床多中心研究，纳入18-65岁、病程在2周内、未经任何相关医疗处理的突聋患者，按照听力曲线分为低中频下降型、中高频下降型、平坦型和全聋型。研究旨在探讨突聋分型治疗的必要性。,低频下降型：临床以及动物实验表明，低频听力下降的原因可能是膜迷路积水同样可能出现螺旋韧带的局部供血障碍，组织缺氧损伤以及电解质-内环境稳定性的障碍中频下降型：病因可能是在骨螺旋韧带局部供血障碍，柯替氏器的缺氧损伤以及基因缺陷（遗传性聋）等平坦型：病因主要是血管纹的功能障碍和/或耳蜗供应血管血供障碍以及组织缺氧。治疗方法：糖皮质类固醇激素、渗透压治疗,Lamm K, et al. Successful treatment of noise-induced cochlear ischemia, hypoxia, and hearing loss. Ann N Y Acad Sci. 1999 Nov 28;884:233-48.,一项对preyer反射正常的重量为250-350g的豚鼠进行的实验，监测其心血管参数、耳蜗血流量外淋巴氧分压和听觉功能。研究结果示：倍他司汀部分恢复听神经复合动作电位(CAPs)、全面恢复听觉脑干反应(ARBs)，而其他治疗对CAPs和ARBs均无有效反应。,倍他司汀显著改善突发性聋患者听觉功能,*,*,*,*p0.05 vs. 对照组,Brewis C, et al. Farmers ear: sudden sensorineural hearing loss due to Chlamydia psittaci infection. J Laryngol Otol. 1997 Sep;111(9):855-7.,一名61岁的养猪户有既往双侧听力损失和高音调耳鸣，住院治疗包括卧床休息和药物治疗（倍他司汀、卡波金、泼尼松：初始剂量60mg/天），和非典型肺炎治疗。激素治疗开始后12小时，听力损失和耳鸣迅速恢复。一个月后，所有症状全面恢复，听力图呈现与患者年龄相对应的轻度高频感觉神经性听力损失。激素治疗在10周治疗中持续减量。患者随访一年，并未发现任何复发症状。,激素联合倍他司汀有效改善突发性聋患者症状,偏头痛性眩晕,治疗目的：终止头痛发作、缓解伴发症状和预防复发1. 预防性用药首选：肾上腺能受体阻滞剂、抑制肾上腺素及5-羟色胺再摄取的药物、抗惊厥药、钙通道阻断剂2. 发作期的治疗轻度：地西泮、阿司匹林、对乙酰氨基酚及其他非固醇类抗炎药中度：非固醇类抗炎药的复方制剂或强效抗偏头痛药物，镇吐药严重：麦角碱类药物、曲普坦类药物、其他药物抗眩晕：倍他司汀,吴江, 等. 神经病学(第二版). 人民卫生出版社. 2010.,倍他司汀治疗偏头痛眩晕疗效优于氟桂利嗪,G.H. de Bock, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm World Sci 1996;19(6): 269-274.,一项前瞻性、开放多中心的研究，对686例偏头痛眩晕患者的对照研究中，de Bock等在其中的198例中比较了氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕以及头痛的疗效。,氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的发生率较高。而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂。,中国后循环缺血的专家共识指出：头晕/眩晕是后循环缺血的常见表现,中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识. 中华内科杂志2006.(9):786-7.,后循环缺血包括后循环的TIA和脑梗死后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因头晕/眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致,临床表现常见症状：最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血的表现。少数伴有耳鸣，是迷路动脉缺血的症状特征性症状：脑干网状结构缺血可引起跌倒发作可能出现的症状：包括复视、交叉性感觉障碍、眼震、脑神经交叉性瘫痪、吞咽困难和构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍治疗：TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，遵循个体化和整体化原则药物治疗抗血小板聚集药物抗凝治疗钙拮抗剂改善循环：巴曲酶、降纤酶、倍他司汀病因治疗手术和介入治疗,吴江, 等. 神经病学(第二版). 人民卫生出版社. 2010.,高剂量倍他司汀较低剂量显著改善椎基底动脉供血不足患者眩晕症状,Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. 2004;10(2):191-3.,共纳入300例椎基底动脉供血不足患者，平均年龄52.2岁，分别给予倍他司汀8mg tid或16mg tid，为期120-180天（平均132天）。研究旨在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月的治疗是足够的。,改善椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状，存在疗程的依赖性研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月的治疗是足够的。,Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. 2004;10(2):191-3.,共纳入300例椎基底动脉供血不足患者，平均年龄52.2岁，分别给予倍他司汀8mg tid或16mg tid，为期120-180天（平均132天）。研究旨在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月的治疗是足够的。,倍他司汀治疗椎基动脉供血不足疗效较氟桂利嗪有显著性差异,Tian J, et al. Hemodynamic Study of Betahistine on Vertebrobasilar Artery Insufficiency. Acta AcadMed Weifang. 2006;(3):176-7.,一项为期10天的研究，共纳入120例椎基底动脉供血不足的患者，随机分为两组，分别服用倍他司汀8mg或氟桂利嗪5mg。研究旨在探讨倍他司汀对椎基底动脉供血不足的临床疗效。研究结果示：倍他司汀缓解脑血管痉挛及改善脑动脉的血流量, 治疗椎基动脉供血不足疗效明显, 均优于氟桂利嗪, 两组比较差异有显著性( P 0. 05) 。,p0.05,倍他司汀扩张骨骼肌、心、脑血管，降低动脉血压,Smith KA, et al. Stroke. 1976 May-Jun;7(3):257.,研究旨在探讨倍他司汀对心输出量的效果。在输注倍他司汀(0.12-0.2mg/minkg)30分钟之后，观察狗的心输出量、动脉血压、心脏速率和血流量的改变。研究结果示：倍他司汀对骨骼肌、心、脑血管有扩张作用，降低动脉血压。 因此，可以通过压力感受器机制而不是由倍他司丁的直接作用来介导增加心率。,倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功能缺损、提高患者独立生活能力,熊驰宇, 等.倍他司汀治疗急性脑梗死临床疗效的观察.泸州医学院学报. 2009;(3):286.,共纳入90例急性脑梗死患者，随机分为倍他司汀组或对照组。研究旨在评价倍他司汀治疗急性脑梗死的临床效果。研究结果示：倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功能缺损、提高患者独立生活能力。日常生活活动(ADL)量表评分（采用BI 记分法）,p0.001,p0.001,焦虑障碍伴眩晕,在引起焦虑症状的躯体疾病中神经系统占25%，内分泌