脑功能障碍的用药护理

脑功能障碍的用药护理,药理教研室 任亮,1,目 录,任务一 睡眠障碍的用药护理任务二 癫痫的用药护理任务三 帕金森病的用药护理任务四 阿尔茨海默病的用药护理,2,任务一睡眠障碍的用药护理,3,学习目标,掌握：地西泮的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项熟悉：巴比妥类药物的药理作用、临床应用及不良反应了解：其他镇静催眠药的特点,4,任务导入,患者，女，52岁，半年前诊断为神经官能症，近年来因为家庭琐事而病情加重，精神恍惚，夜不能寐。医生制定用药方案如下：地西泮片，5mg/次，3次/日；氯氮卓片，10mg/次，3次/日；阿普唑仑片，0.4mg/次，睡前服用该患者用药是否合理？为什么？针对该患者，护士应如何进行用药护理？,5,概 述,是一类对中枢神经系统产生普遍抑制作用的药物小剂量使病人由兴奋不安、焦虑、烦躁的情绪安静下来（镇静作用）；较大剂量时可使中枢抑制作用加强，可使病人产生近似于生理性的睡眠状态（催眠作用）临床上常用的镇静催眠药有新型镇静催眠药、苯二氮卓类、巴比妥类及其他类,6,苯二氮卓类药物,是目前临床应用最多的催眠药随着剂量增加，可出现镇静、催眠甚至昏迷抗失眠与抗焦虑机制与激动苯二氮卓受体有关各类苯二氮卓类药物存在作用持续时间的不同,7,8,地西泮（diazepam,安定）,9,10,药动学特点,以静脉注射或口服为主。口服吸收迅速完全，1小时血中浓度可达高峰；肌内注射吸收慢而不规则地西泮与血浆蛋白结合率高，吸收后首先分布至脑组织，随后迅速分布到脂肪组织，故静脉注射后中枢抑制作用出现快而短。可通过胎盘进入胎儿循环。主要在肝脏代谢，代谢产物去甲地西泮和奥沙西泮等仍具有抗焦虑作用与葡萄糖醛酸结合经肾排出，也可经乳汁排出，妊娠早期和哺乳期妇女禁用,11,12,13,抗焦虑作用,地西泮是目前最好的抗焦虑药之一，对多种原因引起的焦虑状态或焦虑症具有高度的选择性机制与作用于边缘系统有关主用于治疗神经官能症及多疾病引起的焦虑状态和焦虑症,14,镇静催眠作用,不缩短快动眼睡眠时相，能产生近似生理性睡眠，醒后无明显不适；无药酶诱导作用，耐受性低；过量一般不引起麻醉，停药后反跳现象较轻，可减少噩梦发生；安全范围大，对呼吸、循环的抑制作用较轻，已取代了巴比妥类药物镇静-缓解手术病人对手术的恐惧情催眠-各种失眠症可产生暂时性忆缺失 -用于麻醉前给药和内镜检查前或心脏电击复律前给药等,15,3.抗惊厥和抗癫痫作用,可用于小儿高热、破伤风、子痫和药物中毒所致惊厥静脉注射地西泮是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。对于其他类型癫痫发作，则可选择硝西泮或氯硝西泮,16,4.中枢性肌肉松弛作用,催眠作用增强缓解中枢性肌强直-脑血管意外，脊髓损伤等中枢神经病变引起的肌肉强直缓解局部肌痉挛-腰肌劳损等引起的肌肉痉挛,17,18,不良反应,中枢神经系统反应：连续用药可出现头昏、乏力、嗜睡等，大剂量偶有共济失调、皮疹、白细胞减少等 耐受性和成瘾性：无明显肝药酶诱导作用，但长期应用仍可产生一定的耐受性和成瘾性，突然停药可出现反跳和戒断症状，表现激动、焦虑、失眠、噩梦、震颤，甚至惊厥，但发生率较巴比妥类低，症状也较轻。急性中毒：服用剂量过大或静注过快可引起心血管和呼吸抑制，如肌张力低下、肌无力、昏迷等，故注射速度应缓慢（不超过5mg/分钟）。当昏迷和呼吸循环抑制时，除对症抢救外，可用特异性苯二氮卓受体阻断药氟马西尼解救,19,禁忌证,妊娠早期和哺乳期妇女、重症肌无力、急性青光眼、严重肝肾功能障碍者禁用。老人、小儿和严重抑郁症者慎用。,20,药物相互作用,本药在饮酒及与全麻药、可乐定、镇痛药、单胺氧化酶抑制药和三环抗抑郁药合用时，可相互增效；阿片类镇痛药的用量至少应先减至1/3，而后按需逐渐增加；与易成瘾的和其他可能成瘾药物合用时，成瘾的危险性增加。应用肝药酶诱导剂苯妥英钠、苯巴比妥或卡马西平等可显著缩短地西泮的半衰期，增加清除率；应用肝药酶抑制剂如西米替丁等药物可抑制地西泮在肝脏的代谢，t1/2延长。普萘洛尔或扑米酮与苯二氮卓类合用时可导致癫痫发作的类型和（或）频率改变，应及时调整普萘洛尔或扑米酮剂量,21,22,巴比妥类药物,23,作用与用途,巴比妥类药物量效关系：可引起非生理性睡眠，缩短REM-S，停药后使REM-S延长，易引起停药“反跳”现象不良反应多，易产生依赖性，故其镇静催眠作用已被苯二氮卓类取代苯巴比妥常用于抗惊厥、抗癫痫大发作和癫痫持续状态，硫喷妥钠可用作静脉麻醉和诱导麻醉,24,不良反应,后遗效应：服用催眠量的药物后，次晨可致头昏、乏力、嗜睡、精神萎靡不振等症状，称为“宿醉反应”。以苯巴比妥多见耐受性和成瘾性：长期连续应用可产生耐受性，久用骤停易发生“反跳”现象，表现为激动、失眠、焦虑，迫使病人继续用药，最终导致成瘾过敏反应：偶见皮疹、剥脱性皮炎等急性中毒：口服10倍催眠量或静脉注射速度过快可致急性中毒，表现为昏迷、呼吸抑制、发绀、血压下降、各种反射消失、肾功能衰竭等，呼吸衰竭是药物致死的主要原因。其抢救原则为排出毒物，维持呼吸、循环功能；采用洗胃、导泻(不用硫酸镁)、利尿、静滴碳酸氢钠碱化尿液等，必要时可进行血液透析,25,禁忌证,本类药物禁用于严重肺功能不全、支气管哮喘、颅脑损伤所致的呼吸功能障碍者及过敏体质者。慎用于肝、肾功能不全。,26,药物相互作用,苯巴比妥是肝药酶诱导剂，可提高肝药酶活性，加速自身及其他经肝转化的药物的代谢，如与香豆素、皮质激素类、性激素、口服避孕药、强心苷、苯妥英钠等药物合用可加速这些药物的代谢速度，减弱其作用强度，缩短其作用时间。,27,两类药物作用比较,28,课堂活动,患者王某，女性，30岁，发现2h前因服用数十片苯巴比妥，导致昏迷、呼吸浅慢而入院。 查体：呼吸深度抑制，瞳孔缩小，两侧对称，发绀，体温36，血压90/60mmHg。 诊断：急性巴比妥药物中毒。 问题：1.上述患者的抢救措施及应该选择的药物有哪些？2.如果患者服用的是异戊巴比妥，在抢救过程中静脉给予5碳酸氢钠效果如何？为什么？,29,水合氯醛(chloral hydrate),主要用于顽固性失眠和其他催眠药无效的患者。可用于小儿高热、子痫、破伤风及中枢兴奋药中毒引起的惊厥（三）本品口服有消化道症状，可引起恶心、呕吐等，须稀释后服用。有胃炎和消化性溃疡的病人禁用偶见荨麻疹、皮炎等过敏反应，久服也可产生耐受性和依赖性,30,褪黑素（melatonin，MT）,褪黑素是松果体分泌的主要激素褪黑素对机体有着广泛影响，包括对生物节律、神经内分泌和应激性反应的调节，具有促进睡眠、调节时差、抗衰老、调节免疫、抗肿瘤等多项生理功能正常人服用褪黑素后，入睡时间缩短，睡眠质量改善，睡眠中觉醒次数明显减少，而且睡眠结构调整，浅睡阶段缩短，深睡阶段延长，次日早晨唤醒阈值下降目前主要用于成年人和老年人，不宜用于未成年人的睡眠,31,佐匹克隆（zopiclone）,本品为环吡咯酮类新型催眠药，可激动-氨基丁酸（GABAA）受体，增强中枢抑制性递质-氨基丁酸的活性，具有镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥作用，能缩短入睡时间，减少觉醒次数、减少做梦、提高睡眠质量，作用较苯二氮卓类更为理想且无成瘾性和耐受性临床主要治疗失眠症。不良反应较少见并轻微，主要为嗜睡等副作用，短期用药停药后反跳性失眠较为罕见。老年患者及有精神病史者慎用,32,吡唑坦（zolpide tartrate）,本品为GABA受体的选择性激动剂，具有较强的镇静催眠作用和轻微的抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。可用于失眠症的短期治疗本品吸收快，起效迅速，口服生物利用度高，不产生成瘾性。主要不良反应有嗜睡、头晕、头痛、恶心、腹泻和眩晕等,33,甲喹酮（安眠酮）,药理作用特点：除具有镇静催眠作用外，还有抗惊厥、局部麻醉、止咳及抗组胺作用。临床应用：主要用于神经衰弱、失眠、麻醉前给药连续应用较大剂量数周，可产生耐受性及依赖性。,34,应用原则,根据睡眠状态选择用药注意用药的安全性关注巴比妥的合理用药关注老年人对苯二氮卓的敏感性和宿醉,35,36,任务二 抗癫痫药和抗惊厥药,37,癫痫发作分类及表现,涉及不同范围的大脑,单侧大脑局部 单侧全大脑,双侧大脑局部,意识障碍,?意识障碍,局脑性发作,全脑性发作,局部大脑,全大脑,38,癫痫的治疗,目标及原则：控制发作或最大限度地减轻并减少癫痫发作，保护并恢复大脑功能非药物治疗：与治疗相结合，严密观察，应避免癫痫发作的诱因，做好饮食调理药物治疗：早期治疗，长期治疗，合理选药，个体化治疗，不突然停药定期复查复诊（包括脑电图、肝肾功能、血常规等）,39,40,41,42,43,44,卡马西平(carbamazepine)又名酰胺咪嗪，最初用于治疗三叉神经痛20世纪70年代开始用于抗癫痫，为一种安全、有效、广谱的抗癫痫药,卡马西平,45,46,又名鲁米那，既能降低病灶内细胞兴奋性，又能抑制病灶异常放电及异常放电的扩散，呈现广谱抗癫痫作用对癫痫大发作及癫痫持续状态疗效较好，对精神运动性发作疗效次之，但不如卡马西平，对癫痫小发作疗效差本药因其中枢抑制作用明显，在抗癫痫方面一般不作为首选,苯巴比妥,47,作用机制：通过激活谷氨酸脱羧酶和抑制-氨基丁酸转氨酶,促进GABA生成并阻止其代谢，提高脑内GABA含量，增强突触后抑制，阻止异常放电扩散抗癫痫作用：对大发作疗效不及苯妥英钠和苯巴比妥，但对二者耐药的患者仍有效；对癫痫小发作的疗效优于乙琥胺，但因肝毒性，不作首选药；对精神运动性发作和局限性发作的疗效与卡马西平近似不良反应：主要为胃道反应和肝损害（肝功能异常和黄疸），偶见肝衰竭甚至致死。一般不作为首选药。用药期间应定期检查肝功能。可致畸，孕妇禁用,丙戊酸钠,48,49,能阻断T型钙通道，抑制钙离子内流，抑制异常放电发生，产生抗癫痫作用对小发作疗效较好，为治疗癫痫小发作的首选药。对其他类型的癫痫无效常见副作用有胃肠反应以及中枢神经系统反应，如嗜睡、眩晕等。偶见粒细胞减少及再生障碍性贫血等。长期用药应定期作血常规检查,乙琥胺,50,扑米酮,又名扑痫酮。扑米酮对癫痫大发作、部分单纯性发作疗效优于苯巴比妥，但疗效不及卡马西平和苯妥英钠；对小发作无效。本药主要用于苯巴比妥或苯妥英钠不能控制的大发作，也可作为精神运动性发作的辅助用药。不良反应与苯巴比妥相似。,51,苯二氮卓类,地西泮： 缓慢静注是治疗癫痫持续状态首选（抑制中枢）硝西泮：肌阵挛性癫痫、不典型小发作、婴儿痉挛疗效较好缺点：中枢抑制作用明显，久用产生耐受性，成瘾作用比地西泮和硝西泮强，主要治疗小发作和肌阵挛性发作，静注治疗癫痫持续状态,52,53,第二节抗惊厥药,是由各种原因所引起的中枢神经过度兴奋导致的全身骨骼肌不自主的收缩多见于小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作和中枢兴奋药中毒常用巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁等,54,55,硫酸镁,56,任务三帕金森病的用药护理,57,概 述,英国内科医生詹姆斯帕金森博士（1755-1824）,帕金森氏病又称震颤麻痹，是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性中枢神经系统推行性疾病症状为静止震颤，肌肉僵直、运动迟缓以及姿势反射受损等主要影响中老年人，已成中老年健康的“第三杀手”。多在60岁以后发病。我国目前已有170万的帕金森患者，60岁以上的老年人超过1%患此病，超过全世界总数的四分之一每年的4月11日是世界帕金森日,58,2018/5/12,59,图17-1 黑质-纹状体多巴胺能神经通路,60,发病机制 多巴胺（DA）学说（公认）,61,2018/5/12,DA,DA,ACh,ACh,正常人,帕金森病人,62,抗震颤麻痹药,拟多巴胺类药:左旋多巴、卡比多巴、司来吉兰、金刚烷胺、溴隐亭 胆碱受体阻断药:苯海索 (安坦)、丙环定,63,左旋多巴,【体内过程】药物的分布特点药物的代谢特点（剂末现象）,64,【药理作用与用途】,抗震颤麻痹作用:少量(1%)进入脑内的左旋多巴,经多巴脱羧酶脱羧转变为多巴胺而发挥作用,余下大部分(99%)在脑外生成多巴胺引起不良反应作用特点:对多数患者有效, 对轻症、较年轻患者疗效好改善肌肉僵直及运动困难效果较好, 对肌震颤效果差对抗精神病药吩噻嗪类致的锥体外系反应无效显效慢,1-6个月显示最大疗效。,65,治疗肝昏迷：肝衰竭时，血中苯乙胺和酪胺，在神经细胞内转化成伪递质(苯乙醇胺和苯羟乙胺)，取代正常递质NA，出现肝昏迷; L-dopa转变为NA后，恢复正常的神经活动,【药理作用与用途】,66,【不良反应】,胃肠反应: 恶心、呕吐等最常见, 消化性溃疡慎用心血管反应：可出现体位性低血压, 心律失常精神障碍：不安, 焦虑, 失眠不自主的异常运动如张口、咬牙等和“开-关现象”：突然多动不安，而后又全身强直不动,67,【药物相互作用】,VitB6可增强多巴脱羧酶活性(为该酶的辅酶), 故左旋多巴与VitB6合用其外周不良反应增强，疗效降低。 与外周多巴脱羧酶抑制剂卡比多巴(-甲基多巴肼)或苄丝肼合用可增加疗效，提高疗效。抗精神病药(如吩噻嗪类,丁酰苯类)不能与左旋多巴合用, 因前者阻断DA受体,68,卡比多巴、苄丝肼：外周多巴脱羧酶抑制剂司来吉兰：单胺氧化酶抑制剂，使脑内多巴胺代谢降低溴隐亭：激动中枢多巴胺受体金刚烷胺:促进多巴胺神经元释放多巴胺和抑制其再摄取，直接激动多巴胺受体作用比左旋多巴弱，比安坦强，对各型震颤麻痹有效, 与左旋多巴合用有协同特点是见效快而持效短。,其他药物,69,苯海索(安坦),中枢抗胆碱作用较强, 而外周作用约为阿托品的1/10-1/2，对震颤、流涎作用明显用于震颤麻痹, 疗效比左旋多巴和金刚烷胺差, 适用于：轻症患者可作为左旋多巴治疗的辅助药物或不能耐受左旋多巴者。 对抗精神病药引起的震颤麻痹有效较阿托品少,70,任务四 阿尔茨海默病的用药护理,71,2018/5/12,概 述,阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）即所谓的老年痴呆症。是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍 病理学特征：脑萎缩，特征性神经元纤维缠结，脑组织内老年斑沉积以及脑动脉淀粉样变性等AD病人脑内胆碱能神经元、ACh合成以及M2受体数量均减少，M1受体与药物的亲和力降低,72,2018/5/12,概 述,人们认为AD的主要原因是胆碱能神经功能不足胆碱能增强药是主要的治疗药物，也可使用促脑功能恢复药如胞磷胆碱和吡拉西坦等、改善脑循环药如双氢麦角碱和尼莫地平等非药物治疗如心理调节、智能训练等,73,体内过程：口服或注射给药，个体差异大，食物可影响吸收脂溶性高，极易透过 血脑屏障肝代