泌尿外科

泌尿外科学(urology),遵医附五院泌尿外科 赵兴奇,学科范畴：普通泌尿外科腔内泌尿外科男科学肾移植,泌尿外科学 (urology),泌尿外科学(urology),讲解内容: 1、泌尿系损伤（2学时）； 2、泌尿系结核（2学时）； 3、泌尿系结石（2学时）； 4、泌尿系肿瘤（2学时）。自学内容良性前列腺增生、男生殖系统结核、男生殖系统肿瘤。,损伤,结核,结石,肿瘤,泌尿系损伤 (urinary system trauma),概 述,概 述,泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤 ；血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道肾、膀胱输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，应及时引流出血、尿外渗。病理表现:出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。, 掌握: 肾损伤、尿道损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。熟悉: 输尿管损伤和膀胱损伤的病理、临床表现、诊断和治疗。教学内容：肾损伤、尿道损伤、膀胱损伤的病因、病理、临床表现、诊断及治疗。自学内容：输尿管损伤的临床表现及治疗原则。,目的要求,第一节 肾损伤(injury of kidney),由于特殊的解剖位置，肾脏不易受损。,第一节 肾损伤(injury of kidney),肾脏质地脆、包膜薄，周围有骨质结构肾脏损伤的解剖学基础。近年来肾脏损伤发生率在上升，其原因有交通事故、生产安全事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。,病 因,开放性损伤（穿透伤）：因弹片、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其它组织器官损伤，损伤复杂而严重。,(二)闭合性损伤（钝性伤）： 1. 直接暴力： 直接打击腰（60%）、腹部（1020%），T12L3椎体、横突、1012肋骨骨折要考虑肾损伤可能。 减速伤或挤压伤：肾脏撞击到肋骨、脊椎。 运动性血尿：身体突然旋转或强烈肌肉收缩，以镜下血尿为主。 2. 间接暴力：减速伤：高处坠落等。 （三）自发性肾破裂：肾积水、肿瘤、囊性病变、结核等。 （四）医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿外科操作时可能发生肾脏损伤。,病 理,临床上以闭合性损伤最为常见，根据损伤的程度分为以下四种病理类型。,1.肾挫伤 损伤仅局限于肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整，可表现为肾瘀斑和（或）包膜下血肿，损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。 2.肾部分裂伤 根据裂口方向可有不同的表现。,肾挫伤,肾部分裂伤,3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4.肾蒂损伤 较少见，可引起大出血、休克，往往来不及诊治而死亡。,肾全层裂伤,肾蒂损伤,肾脏损伤的病理类型,肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤,临床表现,1.休克 严重的肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他脏器损伤时，由于创伤和失血常发生休克，严重时可危及生命。 2.血尿 肾损伤患者大多有血尿，但在肾蒂血管断裂、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞时，可能只有轻微血尿或无血尿血尿与损伤程度不成比例！,3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，并有明显触痛和肌强直。 5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。,诊 断,1.病史及体格检查 有明确的外伤史及相应症状、体征者，应注意肾损伤的可能。 2.化验 尿液化验：可见较多的红细胞； 血液化验：血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血；血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。,3.影像学检查 根据病情轻重，除需紧急手术者外，选择性的应用以下检查： B超：为无创检查，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，在病情危重时更有实用意义，并有助于了解对侧肾情况。 CT：为诊断肾损伤首选检查。可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿的范围，增强扫描可显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内脏器的关系。, X线检查：腹部平片（KUBkidneys，ureters，andbladder）；静脉尿路造影（IVU）或称排泄性尿路造影(excretory- urography)。逆行肾盂造影：容易招致逆行感染，不宜用于肾脏损伤的诊断。肾动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的程度和部位，尤其是伤侧肾未显影者，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。,治 疗,肾损伤治疗方法的选择取决于肾脏损伤的程度。包括紧急治疗、保守治疗和手术治疗。,1.紧急治疗 有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，严密观察生命体征的变化，快速建立输液通道，进行输血、复苏，同时迅速明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。,2.保守治疗 绝大多数肾损伤病人都可以通过保守治疗达到治愈目的。 绝对卧床休息24周。恢复后23个月内不宜参加体力劳动和竞技运动。 密切观察： 及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。 应用广谱抗生素预防感染。 使用止痛、镇静剂和止血药物。,3. 手术治疗手术适应症： 开放性肾损伤； 肾蒂损伤； 经检查证实为肾全层裂伤或肾粉碎伤； 疑有腹腔内脏器损伤； 经积极抗休克治疗无好转者； 保守治疗期间血尿进行性加重、血红蛋白和血细胞比容持续降低者； 腰腹部肿块进行性增大者。,手术方法,肾周引流肾修补术肾部分切除肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。肾自体移植术肾动脉栓塞术,并发症,早期：继发性出血，肾周感染和尿瘘。晚期：肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。,第二节 膀胱损伤(Bladder Injury),病因及分类： 1、开放性损伤 2、闭合性损伤 3、医源性损伤 4、自发性破裂,病理类型,1.膀胱挫伤（contusion of bladder）： 仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿。2.膀胱破裂（vesical rupture / bladder rupture）： a、腹膜内型 b、腹膜外型,腹膜内、外型膀胱破裂尿外渗范围（示意图）,膀胱破口,腹膜,膀胱破口,腹膜,临床表现,膀胱壁轻度挫伤可仅有下腹部疼痛，少量终末血尿。膀胱破裂时症状明显，可有以下表现： 1.休克； 2.腹痛； 3.血尿和排尿困难； 4.尿瘘。,诊 断,1.病史与体检2.导尿试验 : 简便、有效3.X线检查 ： a、KUB b、膀胱造影(cystography)可确诊。,腹膜内型膀胱破裂 （造影所见）,腹膜外型膀胱破裂 （造影所见）,治 疗,1.紧急处理 抗休克治疗，如:输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。2.保守治疗 适应症：膀胱挫伤或造影时仅见少量尿 外渗，症状较轻者。 方法：持续导尿引流710天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染。,3.手术治疗 适应症： 膀胱破裂伴有出血和尿外渗， 病情严重者。 手术原则：a，完全的尿流改道；b，膀胱周围及其他尿外渗部位的充分引流；c，修补膀胱破口。,第三节 尿道损伤(Urethral Injuries),应用解剖尿道损伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和悬垂部，后尿道包括膜部和前列腺部。其中球部和膜部损伤最为多见。,尿生殖膈,前列腺,球部尿道,病因及分类,1.开放性损伤 枪弹伤、锐器刺伤等，常伴有阴茎、阴囊和会阴部贯通伤。 2.闭合性损伤 a 、尿道外暴力： 骑跨伤 前尿道损伤 骨盆骨折后尿道损伤 b 、尿道内暴力： 如膀胱镜检查等。 c 、非暴力性损伤： 如化学药物烧伤等。,骨盆骨折尿道膜部损伤,骑跨伤尿道球部损伤,病 理,一、病理分型 1.尿道挫伤:尿道粘膜损伤，局部水肿、出血。愈合后一般不会形成严重尿道狭窄。 2.尿道破裂（不全断裂）:尿道内腔与周围相通，出现血肿与尿外渗，但尿道连续性尚存。愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 3.尿道断裂:尿道完全离断，断端往往分离、移位，缺损处被血肿或损伤组织堵塞，出现尿外渗和尿潴留。,二、病理分期 1.损伤期：指伤后72小时之内，主要表现为出血、水肿。 2.炎症期：指72小时以上，局部充血、水肿明显，有多量的渗出液或脓液。此期一般持续23周。3.狭窄期：局部炎症消退，纤维组织增生、瘢痕收缩，引起尿道狭窄。一般36月瘢痕稳定。,尿道损伤的临床表现,前、后尿道损伤的临床表现对比,前尿道损伤 后尿道损伤 1.休克 轻或无 多见 2.疼痛 受损处疼痛 下腹痛并有肌紧张 3.尿道口滴血 常见 不常见 4.排尿困难 有 有 5.血肿 会阴浅袋 膀胱、前列腺周围 6.尿外渗范围 会阴浅袋 膀胱、前列腺周围,尿道球部损伤尿外渗范围,尿道膜部创伤尿外渗范围,诊 断,1.病史与体检 有会阴部骑跨伤或骨盆骨折的病史，伤后排尿困难，或有其它典型临床表现者，应考虑尿道损伤。若为后尿道损伤，作直肠指检可触及直肠前方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。并可提示有无合并直肠损伤。,肛指检查前列腺浮动,2.导尿： 可以检查尿道是否连续、完整。 一旦插入，应留置1周以上；如一次插入困难，应避免反复试插，以免加重创伤和导致感染。 3.X线检查 ： a、骨盆平片了解骨盆骨折情况 b、尿道造影了解尿外渗情况,治 疗,1.紧急处理 .球部尿道损伤若出血严重应立即压迫会阴部止血，并采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。 .骨盆骨折合并后尿道损伤的病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。尿潴留患者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。,2.尿道挫伤及轻度裂伤：因症状较轻，尿道连续性存在，可自愈。但需使用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。 3.对严重尿道裂伤及尿道断裂导尿管不能插入者，应施行手术治疗。,手术方式的选择应根据病情及伤后时间综合考虑： 前尿道损伤 经会阴尿道修补术； 经会阴尿道端端吻合术； 单纯膀胱造瘘 +尿外渗引流术。 后尿道损伤 单纯膀胱造瘘 +尿外渗引流术； 尿道会师复位术。,尿道会师术,4. 并发症的处理：主要是针对尿道狭窄的预防和治疗：早期可行尿道扩张;对后期出现的严重尿道狭窄或闭锁则需待受伤3月后施行手术治疗。手术方式： 腔内尿道切开术； 尿道瘢痕切除、端端吻合术,金属尿道扩张器,小 结,1、肾脏损伤的病理类型及主要临床表现； 2、闭合性肾脏损伤保守治疗注意事项（休息时间？） 3、诊断膀胱破裂的主要手段及其临床价值； 4、不同受伤机制所造成尿道损伤的部位； 5、不同部位尿道损伤的血肿和尿外渗范围。 6、尿道损伤的治疗原则。,BACK,泌尿、男生殖系统系结核genitourinary tuberculosis,熟悉:肾结核的临床表现、诊断及治疗方法。了解:前列腺结核、附睾结核的症状和治疗原则。教学内容：肾结核的临床表现、诊断方法和治疗原则。自学内容：前列腺结核、附睾结核的症状、诊断和治疗。,目的要求,泌尿、男生殖系结核占全身结核病的8%20%，是泌尿外科的常见疾病之一，致病菌为牛型或人型结核杆菌，该菌经品红染色后不被酸性酒精脱色，故又被称为抗酸杆菌。 泌尿及男生殖系统结核是全身结核的一部分，其中最重要的是泌尿系结核，生殖系统结核大多继发于泌尿系结核，仅少数可直接通过血行播散感染。,概 述,原发病灶的结核杆菌经血行播散引起泌尿、男生殖系统结核要经过310年或更长时间，所以肾结核极少发生在10岁以内的小儿。,泌尿系统结核,病 理,原发病灶： A、肺结核(90%); B、骨结核 ; C、消化道结核。原发病灶的结核杆菌经血行途径 肾小球毛细血管丛双侧肾皮质粟粒状结节(微结核病灶)肾皮质结核结节的转归： a、抵抗力正常痊愈、无症状（病理型） b、抵抗力低下累及髓质、出现一系列临床症状（临床型）多数为单侧病变。,病 理,由病理型肾结核发展成临床型肾结核往往需要很长时间，而且90%为单侧，双侧临床型肾结核仅占10%。肾脏结核一旦累及肾髓质、破坏肾盂、肾盏后，病变可随尿路蔓延而形成输尿管结核、膀胱结核、尿道及 男生殖系统结核，出现各自的病理改变，分述如下。,病 理,A.肾结核： 病灶融合、扩大，中心坏死形成结核空洞； 肾盏盏颈纤维化、狭窄局限性闭合性脓肿； 肾盂出口纤维化、狭窄结核性脓肾（无功能） ； 钙化（斑块状、弥漫性）病灶内可能存在活的结核杆菌。,B.输尿管结核：可由肾结核病变经肾盂粘膜表面、粘膜下层或含结核杆菌的尿液直接接触引起。 管壁纤维化、管腔狭窄尿液引流不畅促进肾结核病变的发展结核性脓肾。 管腔闭塞、全肾钙化“肾自截” (autonephrectomy) 含菌尿液不能进入膀胱，膀胱刺激症状缓解。,C.膀胱结核：膀胱结核继发于肾结核，病变从患侧输尿管开口开始 ，逐渐扩散。（1）患侧输尿管口周围粘膜发生结核性炎症，可有结核结节；（2）病变向肌层扩展，形成结核肉芽肿或纤维化患侧输尿管开口呈“洞穴状”改变；（3）膀胱壁广泛纤维化、瘢痕挛缩，容量缩小“挛缩膀胱”，容量不足50ml。 （4）健侧输尿管开口狭窄或关闭不全健侧肾积水。,临床表现,肾结核多见于青、壮年，2040岁占2/3左右，男：女2：1。 肾结核的临床表现取决于肾脏的病变范围以及输尿管、膀胱继发结核的严重程度。 早期肾结核可无临床症状，但尿液中可以发现结核杆菌，随着病情进展可有以下表现。,1.尿频 是肾结核最早出现的症状。排尿次数由正常每日45次增加到78次或十余次，严重时可出现尿失禁。开始由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿刺激膀胱引起，很快膀胱也出现继发性结核病变，形成结核性溃疡，此时尿频更加重，并同时有尿急和尿痛。症状呈进行性发展，非特异性抗感染治疗无效是其特点。,2.血尿、常因TB性膀胱炎、膀胱结核性溃疡引起；肾脏破坏亦可出现血尿，还可因血块刺激输尿管引起肾绞痛。、多于尿路刺激症状之后出现，偶为初发。、终末血尿全程血尿终末加重肾脏出血为全程血尿。,3脓尿米汤样混浊，可混血丝；或为脓血尿； 均有，极少为主诉。,4.腰痛及肾区肿物： 结核性肾积脓或肾周围炎腰痛； 肾脏积水达一定程度肿物。5.肾衰: 严重双肾结核或一侧结核对侧 肾积水较重者出现。6.肾外结核的表现：肾结核可以同时合并其它结核病，如：肺结核、骨关节结核、消化道结核、男生殖系结核等，有相应的临床表现。7.全身症状：晚期肾结核可有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲减退等。,以上临床表现中，出现尿频、尿急、尿痛（1）78%，出现血尿（2）68%，多数1+2。肾结核病原在肾，突出的症状在膀胱。,诊 断,1.病史：临床上有下列情况者，应警惕肾结核的可能： 顽固性、渐进性尿频、尿急、尿痛，或终末血尿，一般抗生素治疗无效者； 不明原因的持续性脓尿，反复尿培养无普通细菌生长者； 有肺结核或其它肾外结核表现，尿液检查呈酸性，有少量蛋白和红细胞者； 发现附睾慢性结节或阴囊有慢性窦道者。,2.尿液检查： 尿常规：酸性尿，含少量蛋白、WBC、RBC或呈脓血尿； 尿中找到抗酸杆菌：不能作为诊断的唯一依据。取晨尿，因肾结核排出结核杆菌常为少量、间断排出，至少应连查三次，阳性率可达5070%。 尿结核杆菌培养：对诊断有决定性意义。 PCR测定结核杆菌：属实验研究，不能作为临床诊断标准。,3.影象学诊断： B超:简单易行，可以初步确定病变部位，有无并发症。 X线检查: A、KUB:意义不大钙化。 B、IVU和逆行尿路造影；病肾:早:肾盏边缘不整齐(虫蛀状)； 中:棉桃样空洞或肾盏缺如 ； 晚:全肾破坏多个空洞；肾功丧失不显影对侧肾:肾、输尿管扩张积水，功能减退-显影迟输尿管: 僵直、边缘不整齐、狭窄。膀 胱:小膀胱，边缘不整齐，膀胱输尿管返流。,C、逆行尿路造影：可以显示病肾空洞性破坏、输尿管僵硬、管腔节段性狭窄且边缘不整齐。, CT和MRI：费用昂贵，一般不作为肾结核的常规检查手段，当泌尿系统造影图象不清时可采用。,4.膀胱镜检查：不常规采用早期：粘膜充血、水肿， 浅黄色粟粒样结节。晚期：溃疡，结核性肉芽肿， 输尿管口呈“洞穴状”。 活检可确诊。挛缩膀胱容量很小不宜做膀胱镜。,鉴 别 诊 断,主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断： 1.非特异性膀胱炎：女性多见、反复发作，时轻时重，一般抗生素治疗有效。 2.下尿路梗阻：常在排尿困难症状之后出现膀胱刺激症状。 3.膀胱结石引起的膀胱刺激症状：排尿时常伴有尿线中断及尿道内剧痛。 4.膀胱肿瘤引起的尿路刺激症状：常常先有血尿，然后出现膀胱刺激症状。,治 疗,肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变及病人全身情况，选择最适当的治疗方法。包括药物治疗和手术治疗,1.药物治疗 适应症：早期肾结核：有临床症状，尿中结核菌（+）， 但造影未发现异常者。仅有12个小盏破坏，无盏颈狭窄及输尿管结核 者。双肾结核病变相似、孤立肾结核或全身衰竭不能耐受手术者。,常用药物：首选药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等。 二线药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异 烟胺等。用法及用量：异烟肼300mg/d+利福平600mg/d+吡嗪酰胺1.0-1.5g/d，顿服，膀胱刺激症状重时，可加用链霉素。吡嗪酰胺服用2个月后改用乙胺丁醇1g/d。,用药疗程：至少半年，早期病例69月可治愈。治疗过程中每月检查尿常规和尿找结核杆菌，连续半年尿中无结核杆菌称为稳定转阴。5年不复发可认为治愈。,上述口服药物多数具有肝毒性，因此，抗结核药物治疗时必须经常检查肝功能，必要时配合保肝药物治疗。,2.手术治疗 手术治疗前后均需配合抗结核药物治疗，手术前用药不应少于2周，手术后应继续规则抗结核治疗6月1年。,手术方式及其适应症,(1)肾切除术适应症：单侧肾广泛（2个大盏以上）破坏或已丧失功能，对侧肾正常者。 一侧肾结核“肾自截”，对侧肾正常者。一侧肾结核、对侧肾积水。切肾时机！双侧肾结核，一侧广泛破坏、另一侧病变轻足以代偿者。,（2）保留肾组织的肾结核手术： A、肾部分切除术 肾结核局限于一极、与肾盏相通，经69月抗痨无效。 至少保留1/2肾（独肾2/3）才有价值。 B、肾结核病灶清除术 肾实质近表面处与肾盏不相通的结核病灶（干酪样脓肿），经36月抗痨治疗无效者。 近年来穿刺排脓可代替该手术,（3）解除输尿管狭窄的手术：输尿管狭窄段切除、对端吻合术；狭窄段切除、输尿管-膀胱吻合术。,（3）挛缩膀胱的手术治疗 治疗必须在结核病变控制以后进行： 膀胱扩大术：乙状结肠或回肠膀胱扩大术。条件：a. 病肾切除，抗痨36月，膀胱结核性炎症消退，尿检正常，但膀胱容量不能恢复(50ml)。 b尿道、膀胱颈无梗阻。 c对侧肾功能良好。 如合并对侧肾积水、肾功不良,先行肾造瘘切除病肾膀胱扩大术。合并难以解决的尿道狭窄，改用尿流改道术(输尿管皮肤造口术、回肠或直肠膀胱术)。,小 结,1、泌尿系结核的主要临床表现、诊断与鉴别诊断； 2、泌尿系结核的治疗手段及适应症：一侧肾结核（无功能）、对侧肾积水的处理对策及时机？ 3、自学男生殖系结核。,BACK,尿 石 症尿路结石（urolithiasis）,掌握：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石的临床表现、诊断及治疗原则。了解：泌尿系结石的形成机制、结石成份及其性质、病理生理改变。教学内容：泌尿系结石的形成机制，结石成份及其性质、病理生理。肾结石、输尿管结石、膀胱结石尿道结石的临床表现、诊断和治疗原则。,目的要求,第一节 概 述,根据结石发生部位分为： A、上尿路结石肾、输尿管结石 B、下尿路结石膀胱、尿道结石,流行性病学,1.年龄分布： 成人好发于2540岁。 儿童好发于26岁，常与先天畸形、感染 及营养状况有关。2.性别差异：男 /女= 3：13.地区差异：,病 因,结石形成的原因目前尚不十分清楚，往往是多因素共同作用的结果。一、尿路结石的形成机制 1.尿中晶体成分或晶体聚合抑制物。 2.尿液PH值改变： 3.尿石核心的形成：肾乳头钙化、血块及脓块、 异物、脱落上皮等。,二、影响尿路结石形成的因素 1.流行病学因素：年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等。,2.尿液因素：主要是尿液中钙、草酸、尿酸等的排出量增加。 A、长期卧床； B、甲状旁腺功能亢进； C、特发性高尿钙症； D、痛风； E、尿PH值改变； F、尿液浓缩； G、尿中抑制晶体形成和聚集的物质含量； H、内源性草酸合成增加。,3.尿路因素： 尿路感染； 尿路梗阻； 尿路异物：不吸收的缝线、长期留置的导管、及其他异物等形成结石核心。,4.遗传因素：胱氨酸结石即为家族遗传性疾病，系尿中排出大量胱氨酸所致。,结石的成分及特性,草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹状，棕褐色；磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，能在X线片上显示。纯尿酸结石光滑、呈黄色或棕黄色，质地较硬，X线片上不被显示。能在X线片上显示的结石阳性结石X线片上不被显示的结石阴性结石,草酸盐结石(Oxalate stone),尿酸结石Uric acid stone,鹿角状结石(Staghorn Calculus),病 理 生 理,1.损伤： a.粘膜充血、水肿、出血 b.长期慢性刺激粘膜癌变2.梗阻：最常见，结石以上的尿路出现不同程度的积水、扩张肾功能损害。 3.感染：结石梗阻可继发感染，严重者可出现肾积脓和肾周围炎。综上所述： 结石、感染、梗阻三者互为因果 。,第二节 上尿路结石 （肾、输尿管结石）,临床表现,肾、输尿管结石（renal /ureteral calculi）： 好发于青壮年男性，肾结石可位于肾盂或肾盏内，输尿管结石常停留在输尿管的三个生理狭窄处。主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。,1.疼痛：与结石大小及活动程度有关。较大结石钝痛，多出现在肾区和上腹部；较小结石绞痛。典型的肾绞痛有如下特点：（1）急剧发作，呈刀绞样疼痛；（2）放射痛：向同侧下腹部、会阴部及大腿内侧放射（3）伴消化道症状：恶心、呕吐等,2.血尿：痛后出现，多为镜下血尿。3.感染：尿路刺激征或寒战、高热，尿WBC、脓细胞4.体征：肾区有叩痛，输尿管走行区压痛；积水重时可 触及肿大的肾脏。5. 双侧上尿路结石完全梗阻或孤立肾上尿路结石完全梗阻肾衰、无尿,诊 断,1.病史及临床表现：腰痛 +血尿（尤其与运动有关）或有排石史； 2.实验室检查： 尿液化验：镜下血尿、脓尿； 尿细菌培养； 血生化检查了解代谢状态； 肾功能测定。,3.影像学检查：（1）泌尿系平片（KUB）：可发现95%以上的结石。（2）排泄性尿路造影（IVU）：可明确是否泌尿系结石及结石部位、肾脏的结构及功能改变。阴性结石可表现为充盈缺损。,（3）B超：可表现出特殊声影，并可显示肾积水情况。（4）CT：可发现较小结石，尤其是输尿管中、下段结石。（5）逆行肾盂造影：系有创检查，仅在其他检查不能明确时采用。 4.输尿管镜检查：具有诊断和治疗的作用。,输尿管肾镜,泌尿系结石的诊断原则, 结石存在的诊断； 结石并发症的诊断； 尽量作出病因诊断。,鉴别诊断,上尿路结石须与胆囊炎、胆囊结石、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。,治 疗,治疗方法的选择：须根据结石的大小、部位、数目、肾功能情况、并发症情况等综合考虑。包括病因治疗、药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、腔镜下治疗经皮肾镜取石或碎石术、输尿管镜取石或碎石术、腹腔镜输尿管取石及开放手术治疗等。,如何选择最佳治疗方法？,一般原则：根据结石情况+治疗手段的创伤程度先考虑无创治疗（保守治疗）；一般结石直径在6mm以下、无尿路梗阻及感染者；或纯尿酸盐结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。直径4mm的光滑结石，90%能自行排出。 其次考虑微创治疗（ESWL、腔内手术治疗）；最后再考虑创伤性治疗（开放性手术治疗）。,（一）、病因治疗甲旁亢切除甲状旁腺瘤；尿路梗阻解除梗阻。,（二）药物治疗利用排出的结石或手术取出的结石做成分分析，根据结石成分决定药物治疗方案。,1.大量饮水：每日尿量 2000ml，以减少晶体沉积2.控制感染：根据细菌培养及药敏试验选用抗生素3.调节尿PH: 4.肾绞痛治疗：注射阿托品、杜冷丁、黄体酮、安定，输液、针刺，口服消炎痛、钙通道阻滞剂等5.中西医结合治疗法：中药、穴位针刺。 6.纯尿酸结石及胱氨酸结石的治疗：主要是碱化尿液，使尿PH7.8。,（三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ，ESWL）从二十世纪八十年代初开展此项工作，现已成为治疗上尿路结石的安全有效的方法。原理：通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，导致结石粉碎。适应症：较广，特别适合于结石直径 2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。联合ESWL治疗复杂型肾结石效果尤佳。,（五）输尿管镜取石或碎石术 （ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）适用于输尿管中、下段结石；作为ESWL治疗的补充处理因ESWL治疗造成的“石街”。,（六）腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy）,适用于直径2.0cm的输尿管结石、或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。,（七）开放手术治疗：由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，目前绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术治疗。主要手术方式有以下几种： a.输尿管切开取石 b.肾切开取石术 c.肾部分切除术 d.肾切除术,手术原则：a.尽量取尽结石；b.保留有效肾组织；c.消除复发因素。,双侧上尿路结石的手术处理原则：（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻重侧或双侧同时处理；（2）一侧输尿管结石，一侧肾结石： 先处理输尿管结石；（3）双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，一般先易后难。若总肾功能正常：先重后轻；若总肾功能不良：先处理分肾功能好的一侧。（4）双侧上尿路结石引起急性完全梗阻无尿：若全身情况允许则及时手术。,上尿路结石的预防,1.一般性预防： 多饮水； 根据结石成分调节饮食。2.特殊性预防： 草酸盐结石患者可口服VitB6以减少尿中草酸含量。 调节尿液酸碱度。 治疗原发病。,第三节 下尿路结石 （膀胱、尿道结石）,下尿路结石多在膀胱内形成，少数可来自上尿路。,临 床 表 现,1.膀胱刺激征：2.排尿困难：膀胱结石的典型症状为排尿中断；尿道结石的典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，或点滴状排尿及尿痛。3.血尿：4.下腹部包块？,诊 断,根据典型表现常可作出初步诊断，结合X线、B超检查、 必要时行膀胱镜检查，即可确诊。膀胱、尿道结石可能来自上尿路，因此需摄KUB片了解上尿路情况。,治 疗,（一）膀胱结石： 1.膀胱镜碎石：较小结石运用（2cm）； 2.膀胱切开取石：结石较大、过硬或有膀胱憩室时采用。（二）尿道结石：尽量不作尿道切开取石 1.前尿道结石：钳夹取石切忌粗暴 2.后尿道结石：推入膀胱，按膀胱结石处理。腔内碎石在下尿路结石治疗中有重要意义。,小 结,1、上尿路结石的临床表现及诊断；2、对于上尿路结石如何选择一个最佳的治疗手段3、ESWL治疗上尿路结石的适应症及禁忌症？4、上尿路结石手术治疗的原则？5、膀胱结石的典型表现。,BACK,泌尿及男性生殖系肿瘤,掌握：肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤、膀胱癌的病理、临床表现、诊断和治疗。了解：睾丸、前列腺肿瘤的临床表现及治疗原则。了解：泌尿、生殖系肿瘤的发病概况。教学内容：肾脏肿瘤、膀胱肿瘤的病理、临床表现、诊断和治疗。自学内容：睾丸、前列腺肿瘤、阴茎癌的临床表现、诊断和治疗。,目的要求,泌 尿 系 肿 瘤,泌尿系肿瘤在我国的肿瘤发病率中并不占重要地位，但在泌尿外科则是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率有增长趋势。其中以膀胱癌最为多见，其次是肾肿瘤。,概 述,第一节 肾肿瘤(tumor of kidney),肾肿瘤多为恶性，临床上较常见的有：肾癌、肾母细胞瘤和肾盂肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2%左右，但小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,一、肾 癌(renal carcinoma)病理肾癌从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面呈黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移，并可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓。血行转移可至肺、骨、脑、肝等；淋巴转移最先到肾门淋巴结。,透明细胞癌:细胞体积大，多边形，轮廓清楚，胞浆淡染，空泡或透明，核小而深染，圆形，位于边缘或中央。 HE200,IVU表现,临床表现,肾癌多发生在40岁以上，特别是5070岁。男：女=2：1 , 可有如下表现。,1.血尿：为常见症状，以间歇性、无痛性、全程肉眼血尿为其特点。表示肿瘤已穿透肾盏、肾盂。2.肿块：肾癌发展较大时，可在腹部或腰部触及肿块。3.疼痛：常为腰部钝痛或隐痛，有血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 肾癌三主征4.副瘤综合症(肾外表现)：低热、血沉、高血压、高血钙、RBC增多症等；晚期可出现消瘦、贫血、虚弱等。,临床上约有2530%左右因转移灶症状如：病理性骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散。,诊 断,肾癌的临床表现很不典型，早期可无任何症状，有时可因肾外表现而就诊。一旦出现典型的三大症状时已属晚期，因此肾癌的诊断强调早期发现，任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿即应想到肾癌的可能，须做进一步检查，主要依靠影象学检查。,1.超声检查：简单易行，可作为常规体检。2.X线检查： KUB-肾外形增大、不规则，偶有钙化 IVU-肾盏、肾盂不规则变形或不显影3.CT、MRI：有助于早期发现肾实质内肿瘤，且有助于 鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。,治 疗,1.根治性肾切除术：是肾癌最主要的治疗方法。切除范围：患肾+肾周筋膜及脂肪+区域淋巴结。2.保留肾组织的局部切除术：肾癌直径3cm且局限在肾脏上极或下极者，可考虑。3.肾动脉栓塞：可作为术前准备，或用于晚期肿瘤不能切除者。,4.免疫治疗：对预防和治疗转移癌有一定疗效。可用白细胞介素-2、干扰素等。5.放、化疗：由于肾癌具有多药物耐药基因，因此对放射治疗及化学治疗不敏感，仅作为手术前后的辅助治疗或晚期肿瘤的姑息治疗。,预 后,肾癌未能手术切除者，3年生存率不足5%；5年生存率在2%以下。根治性手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内的肿瘤可达6090%；未侵犯肾周筋膜者4080%；肿瘤超出肾周筋膜者仅220%。,二、肾 母 细 胞 瘤(nephroblastoma),是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称混合瘤、胚胎瘤或Wilms瘤。占小儿恶性实体瘤的8%24%。,病理 从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，增长极快，柔软；切面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，与正常组织无明显界限。转移途径与肾癌相同，早期即侵入肾周围组织，但很少侵入肾盂肾盏内。,临床表现,90%在7岁以前发病，15岁占75%。男女、左右侧发病相近，偶见于成年人与新生儿。早期无症状，常于无意中发现。 1.腹部肿块：最突出，虚弱婴幼儿腹部巨大肿块是本病的特点。 2.由于肿块增长迅速，很少侵入肾盂肾盏，故血尿不明显。 3.全身症状：发热、高血压、消瘦、食欲减退等。,诊 断,婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性。超声、X线、CT、MRI对诊断有决定意义。,治 疗,提倡以手术为主的综合治疗。早期经腹行肾切除术，配合放、化疗可显著提高手术生存率。放、化疗：可作为手术前后的辅助治疗。局限在肾的2岁以内的婴儿可不作放射治疗。,三、肾 盂 肿 瘤（Tumor of renal pelvis）病理多数为移行细胞乳头状肿瘤，仅1/5为实性。肾盂鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等慢性刺激有关。因肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富，早期常有淋巴转移。,IVU表现,临 床 表 现,1.发病年龄：4070岁，平均55岁；2.男：女2：1；3.以间歇无痛性肉眼血尿为突出表现。,诊 断,1.病史：早期表现为间歇性无痛性肉眼血尿，常无肿物或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。2.尿细胞学检查容易发现癌细胞；3.膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷出血性尿液；4.影像学检查：IVU可见肾盂内充盈缺损；超声、CT、MRI检查对诊断有重要意义。 5.输尿管肾镜检查：可以直接观察到肿瘤并可取活组织作病理检查。,输尿管肾镜,治 疗,1.根治性手术切除：切除范围：病肾+全长输尿管+输尿管开口部位的膀胱壁。2.局部切除：孤立肾或对侧肾功能受损者，经活检提示分化良好、无浸润的带蒂乳头状瘤。3.内镜下手术切除或电灼凝固：适合于个别较小的肿瘤。,第二节 膀胱肿瘤 （tumor of bladder）,病 因,较复杂，临床上常找不到明确病因，现已知道能引起膀胱肿瘤的原因有以下四类。,1.化学性致癌物质：现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等芳香族化合物的代谢衍生物是膀胱癌的致癌物质。长期从事染料、橡胶、纺织等职业的人群发生膀胱癌的危险性明显增加与接触此类化学物质有关。,2.色氨酸代谢异常：其中间代谢产物正氨基苯酚 经尿液排出时对尿路上皮有致癌作用；3.生物致癌因子：埃及血吸虫在膀胱壁寄生、产卵、繁殖对膀胱粘膜长期慢性刺激癌变；4.吸烟及膀胱慢性病变：如腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑病、慢性尿潴留、结石等。,病 理,1.组织类型：95%以上为上皮性肿瘤，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤；鳞状上皮和腺上皮各占 2%3%。非上皮性肿瘤罕见。2.分化程度：按肿瘤细胞的大小、形态、染色、核改 变、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低恶性；级分化不良，属 高恶性；级分化居、级之间属中度恶性。,3.生长方式：分为原位癌、乳头状癌和浸润癌a. 原位癌局限在黏膜内，无乳头及浸润b. 乳头状癌有乳头状突起，多为移行细胞癌c. 浸润