普胸外科概况

普胸外科概况,.,目录,.,.,一、胸部损伤诊治进展,随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。主要是交通事故或其他摔伤，另一个重要的原因是刀刺伤。,.,.,胸部创伤的特点 病情复杂； 伤势严重； 病情变化快。,.,.,抢救要点,1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。,.,.,外科手术,.,.,二、纵隔肿瘤,纵隔的范围：前面是胸骨。后面是脊柱。两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连。下方延伸至隔肌。,.,.,纵隔的分区,.,.,各区的常见肿瘤,.,.,纵隔肿瘤的临床症状,呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状,.,.,纵隔肿瘤的诊断,X线：与血管瘤的鉴别 甲状腺可随吞咽运动气胸或气腹纵隔充气纵隔镜检查支纤镜或食管镜CTMIR颈或锁骨上活检,.,.,手术切口的问题： 胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型 神经源性肿瘤 胸腔镜手术,.,.,胸腺广泛切除的范围,胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除,.,.,三、肺癌,.,.,美国19301998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响,80,60,40,20,0,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,每 100,000 男性/女性人群的死亡率,肺和支气管 (男性)肺和支气管 (女性),.,.,我国肺癌发病现状及预测趋势,2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万 M 49.0/10万 F 19.1/10万 F 22.9/10万 预计2000 至2005发病人数增加12万 M 26万增加至33万 F 12万增加至17万,.,.,肺癌的分类学,按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌: (80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,.,.,.,.,肺癌的症状学,发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水非特异性症状: 食欲不振 体重下降,.,.,肺癌的症状学,外侵和转移症状上腔静脉综合征Horners SyndromePancoasts Syndrome肺癌伴随症状:肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育,.,.,肺癌的诊断学,几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学,.,.,.,.,.,.,NSCLC CT scans & CXR,.,.,CT的价值,初步评价肺门与纵隔结节（N1 、N2、N3） 对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65% 特异度 45-90% （定义：淋巴结肿大超过1cm） 可能遗漏的有转移的小淋巴结 假阳性率可达18%,.,.,PET： 从代谢来检测肿瘤，更敏感。 纵隔淋巴结敏感度：78%， 特异度：81%， 阴性预测值：89%， 应注意TB引起的假阳性。MR和骨扫描 国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描 来排除无症状的脑转移和骨转移。？,.,.,Bronchoscopy,.,.,分期和预后staging and prognostication,分期和预后staging and prognostication,.,.,.,.,T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一,.,.,T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一,纵隔心脏大血管气管食管椎体隆突,恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一叶内出现一个或多个卫星结节。,.,.,N1：,转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯。临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。,原发灶,.,.,N2：,转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N2的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（19组淋巴结）。,.,.,N3：,N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,.,.,Mx：远处转移不能评价。M0：无远处转移。M1：有远处转移。 包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。,M分期,.,.,脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。支气管肺泡癌：多发性结节，位于同一叶内为T4，不同叶内为M1。,.,.,治疗,NSCLC三大常规手段： 手术、化疗、放疗、期手术为主系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。对b、a的新辅助化疗正进行国际多中心研究, 其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 a期：多学科综合治疗。 具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。,.,.,胸腔镜治疗肺癌,主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大, 但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。 解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（or取样） 肺转移瘤的切除 肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术 VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。,.,.,目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首,手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段!.?,.,.,四、食管癌的诊治进展,.,.,食管癌分期（UICC，1997）,M更明确的界定MX, M1进一步分M1a、M1b 部位 M1a M1b 胸上段 颈部LNM 其余远处转移 胸中段 不应用 非区域LNM或远处转移 胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移,.,.,食管癌分期（UICC，1997）,Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0 Stage T1 N0 M0 StageA T2 N0 M0 T3 N0 M0 StageB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage T3 N1 M0 T4 Any N M0 Stage Any T Any N M1 StageA Any T Any N M1a StageB Any T Any N M1b,.,.,CT T分期标准,正常食管：20mmT3：管壁10mm，与周围脂肪间隙消失，溃疡型 管壁厚度5mmT4：病变延伸融合纵隔结构,.,.,CT T4标准,气管支气管受累：气管支气管明显受压移位， 管壁增厚或病变突入管腔内主动脉受侵：肿瘤与主动脉的接触弧度90度， 且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断心包受侵：上下层面可见心包脂肪线存在，而 病灶层面消失,.,.,CT 恶性淋巴结肿大标准,纵隔淋巴结：10mm锁骨下淋巴结：6mm腹腔淋巴结：8mm淋巴结中心坏死,.,.,微创外科-N分期中重要作用,CT腹腔淋巴结阴性，腹腔镜活检22转移 CT腹腔淋巴结阳性，腹腔镜活检24阴性胸腔镜诊断N的敏感性 62.5、特异性 100 阳性预测值 100,.,.,食管癌的治疗,、及部分期(UICC),、期（UICC),.,.,目前外科治疗效果,切除率 5892并发症发生率 6.320.530日死亡率 2.35.05年生存率 83010年生存率 5.224,张汝刚：食管癌的综合治疗；2005；8,.,.,食管癌的综合治疗,单纯手术：早期食管癌术前放化疗：未能明显提高总体生存率， 但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗：降低分期，提高切除率， 但pCR仅3-5%，对生存率无显著影响术后放疗：加强局部控制，减少局部复发， 但后期并发症加重。,.,.,食管癌的微创手术方法,胸腔镜手术治疗食管癌！ 目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（T2期）； 胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。,.,.,胸外科技术发展新里程 胸腔镜手术,电视辅助胸腔镜外科（VATS）是什么东西？传统的胸外科手术，是通过在胸壁上开一个较大的口子，手术医师经过这一切口，在直视下进行胸内各种手术操作。而VATS是将胸内的结构，通过摄像转换装置显示在电视屏幕上，手术医师不是在直视下，而是观察电视屏幕进行胸内手术操作。它仅需在胸壁上作三个小洞，就能完成收手术操作。,.,.,VATS对我们有什么帮助？,帮助我们提高一些疾病诊断的准确性 （1）、胸膜疾患 常表现为胸腔积液。胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜良、恶性疾患的诊断有很高的敏感性，高达80-100%。同时很少有假阴性的结果。,.,.,（2)、肺间质疾患 肺间质疾病是一类以肺泡壁为主要病变所致的疾病群。其病因繁多，包括各种感染、胶原疾病、药物影响和一些罕见的疾病、组织细胞增生症等。传统诊断这类疾病，常需要开胸肺活检，目前已由胸腔镜活检代替之。这些疾病如肺纤维化、肺结节病、结核等。,.,.,（3）、实质性肺内结节 实质性肺内结节是指直径小于3cm完全被肺包裹、一般与肺间质疾病和淋巴病变无关的肺内结节。传统检查手段为经皮细针穿刺活检、支气管活检等，而胸腔镜可直接切除结节，快速冷冻病理检查，明确为恶性病变后亦可做根治性手术治疗。,.,.,胸腔镜外科可以治疗以下疾病,（1）、自发性气胸：原因大多为肺大泡破例所致。 （2）、肺减容手术：治疗慢性阻塞性肺气肿。 （3）、肺叶切除加淋巴清扫：治疗肺癌。（期之前的患者）,.,.,（4）、肺转移性肿物切除 （5）、纵隔肿瘤切除：治疗各种纵隔肿物，包括重症肌无力的外科治疗。 （6）、胸交感神经链切断：治疗手汗症,.,.,（7）、食管、贲门疾病：包括其良、恶性病变。