呼吸衰竭病人的护理

呼吸衰竭病人的护理,重症医学科 姜向娜,2,3,概述：定义,定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，并由此而产生一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。客观指标：海平面、静息状态下，呼吸空气条件下，PaO2 50mmHg（6.67KPa），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低因素，即为呼吸衰竭。,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,COPD、重症哮喘、肿瘤、异物等引起气道阻塞和通气不足，发生缺氧和CO2潴留,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，引起有效弥散面积减少、肺顺应性减低，V/Q比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。,病因,发病机制：低氧血症和高碳酸血症,发病机制：低氧血症和高碳酸血症,（一）肺泡通气不足：（二）弥散障碍：（三） V/Q比例失调（四）肺内动-静脉解剖分流增加：（五）氧耗量增加以上原因可引起肺通气和（或）换气功能障碍，导致低氧血症和高碳酸血症。,发病机制：缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,缺 氧,二氧化碳潴留,中枢神经系统循环系统呼吸系统电解质、酸碱平衡肝肾功能消化系统血液系统,临 床 表 现,（一）对中枢神经系统影响,脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的1415，对缺氧十分敏感，供氧完全停止4-5分钟，即可发生不可逆的脑损害。,缺氧对中枢神经系统的影响,（二）对循环系统影响,PaO2 80mmHg时，对呼吸中枢产生抑制和麻痹,通气量下降,（三）对呼吸系统影响,（四）对电解质、酸碱平衡影响,1、缺氧-抑制细胞能量代谢（氧化磷酸化过程抑制）-乳酸，无机磷-代谢性酸中毒2、CO2潴留-酸中毒钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进 高钾血症,（五）对肝、肾功能影响,缺氧-直接损伤肝细胞 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 轻度缺氧和二氧化碳潴留-可使肾血流量增多-尿量增多 重度缺氧和二氧化碳潴留-则使肾血管收缩，肾血流量减少-少尿、无尿，尿素氮和肌酐升高。,（六）对消化系统影响,缺氧，二氧化碳潴留 胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用减弱，胃酸分泌增加， 胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡、出血 （七）对血液系统影响 慢性缺氧 继发性红细胞增多 血液粘 稠度增加，加重肺循环,（一）根据动脉血气分析分类,型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/换气障碍型） 特点：PaO260mmHg，无CO2潴留 PaCO2 降低或正常型呼吸衰竭（高碳酸血症型呼衰/通气障碍） 特点：PaO260mmHg伴PaCO250mmHg,22,（二）按发病机制分类,1.泵衰竭（通气障碍型）： 神经肌肉疾病、胸廓疾病引起通气功能障碍-型呼衰2.肺衰竭（换气障碍型）：肺实质病变（肺组织、气道阻塞、肺血管病变）-型呼衰,（三）根据发病缓急分类,1.急性呼吸衰竭：是因某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、急性气道阻塞等，引起肺通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内导致的呼吸衰竭。2.慢性呼吸衰竭：是指原有慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。 （1）代偿性慢性呼吸衰竭 （2）慢性呼衰急性加重,临床表现,1、呼吸困难：最早、最突出的症状急性呼衰：频率、节律和幅度的改变可出现“三凹征”慢性呼衰：呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸潮式呼吸,临床表现,2、发绀：缺氧的典型表现,临床表现,3、精神-神经症状（1）急性呼衰 精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰 早期 兴奋 烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄 后期 抑制 表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病，又称CO2麻醉,精神神经系统症状,临床表现,4.循环系统症状多数病人出现心动过速严重缺氧和酸中毒: 周围循环衰竭、血压下降、心肌损害心律失常甚至心脏骤停CO2潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高并发肺心病时：体循环淤血等右心衰竭表现脑血管扩张症状：搏动性头痛,临床表现,5、消化和泌尿系统 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。,体 征,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,球结膜充血水肿,辅助检查,1.血气分析：是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标PaO250mmHg，pH正常或降低肺功能检查2.影像学检查分析呼衰的原因 X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描3.肺功能的检测；纤支镜检查,治疗要点,在保持呼吸道通畅的前提下 迅速纠正缺氧、CO2潴留、酸碱失衡和代谢紊乱防止多脏器功能受损积极处理原发病，消除诱因，防治并发症,1、保持呼吸道通畅,保持气道通畅是纠正缺氧和CO2潴留的最重要措施1.清除呼吸道分泌物及异物2.昏迷病人用仰头提颏法打开气道3.缓解支气管痉挛：支气管舒张药 4.建立人工气道,2、氧 疗,型呼吸衰竭较高浓度（ 35）吸氧型呼吸衰竭 低浓度（ 35）持续吸氧急性呼吸衰竭氧疗原则：在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度,3、增加通气量，减少CO2潴留,一、呼吸兴奋剂：用于中枢抑制为主的呼衰使用原则：1.前提：保持气道通畅否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重CO2潴留2.呼吸肌功能基本正常3.不可突然停药 最常用：尼可刹米 0.375g-0.75g iv 作用：呼吸中枢 呼吸频率、潮气量 二、机械通气（建立人工气道）,4、纠正酸碱平衡失调,（1）呼吸性酸中毒 治疗：加强通气排出CO2，勿补碱（2）呼酸+代酸 低O2 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 治疗：改善通气，适量补碱（PH35%）氧气吸入。使PaO2维迅速提高到60mmHg-80mmHg或SaO290%。 II型呼吸衰竭：给予低浓度（35%）持续吸氧。使PaO2在60mmHg或SaO2在90%或略高。,53,（4）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,54,病情观察,1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及 Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量， 5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态。 7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现， 一旦发现，应立即报告医师协助处理。,对症护理,（1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。定时翻身，并给予拍背，促进痰液排出。病情严重、意识不清病人，可因痰液粘稠不易咳出及舌后坠堵塞气道，应保持气道通畅，必要时及时吸痰。如有气管插管或气管切开，则给予气管内吸痰，注意无菌操作。（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,人工气道和机械通气,治疗配合,1.抗生素 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。 2.支气管舒张剂：氨茶碱（1）胃肠道反应：恶心、呕吐（2）神经系统反应：头痛、失眠（3）心律失常使用：静滴速度不宜过快、浓度不能太高、茶碱类一般不推注,若要推注时至少要在15min以上.,治疗配合,3.呼吸兴奋剂：尼可刹米 （1）保持呼吸道的通畅，适当提高吸入氧浓度 （2）不宜过快，观察神志、呼吸、血气变化，如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象时要减慢滴速。 （3）若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。4.禁用镇静催眠剂：吗啡、安定5.碱性药物：防外渗、点滴速度不能太快、警惕低血压、低血糖、呼吸抑制,治疗配合,做好插管前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机管路。 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。,并发症护理,1、水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2、上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。,心理护理,经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。进行各项医疗护 理操作前，向病人简要说明，给病人安全感， 取得病人信任和合作。指导病人应用 放松技术，分散注意力。,健康指导,1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,健康指导,3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,1.病人呼吸困难、发绀是否减轻2.PaO2、PaCO2等指标是否得到改善3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失4.焦虑是否减轻或消失5.意识状态有无好转,65,桡动脉： 位置表浅，易于触及 易于暴露、固定 便于操作，患者容易接受 有足够的侧枝循环压迫止血比较容易，不宜发生局部血肿,选择动脉,动脉血气