胃十二指肠疾病课件

胃十二指肠疾病,1,第一节 胃及十二指肠的解剖生理,2,正常的胃(大体),3,4,胃分部,5,6,正常的胃幽门部(大体),7,胃的动脉,8,9,胃的淋巴引流,10,11,12,胃的生理,胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感,13,胃的分泌,胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞碱性粘液G细胞胃泌素/促胃液素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT),14,胃的分泌,自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。,15,十二指肠的解剖生理,C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌),16,17,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,18,概述,胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer)多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡5%癌变,19,病因、病理,病因:胃酸 “自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。 病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。,20,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如胃溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难,21,外科治疗适应证,内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(2.5cm) 穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。,22,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,23,（一）胃十二指肠溃疡穿孔,最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧1临床表现：上腹剧痛 出现腹膜炎症状及体征2诊断要点：有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）近一阵时间胃不适出现典型临床体征及症状X光平片膈下出现游离气体血生化检查，WBC、N早期其他检查可能无阳性发现,24,鉴别诊断急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病，大量饮酒等；急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。,25,3 治疗：（1）非手术治疗：指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例其方法有二穿孔修补+腹腔引流胃大部切除胃肠吻合术,26,（二）胃十二指肠球部溃疡大出血,1临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征2诊断：（1）病史及临床表现（2）急诊胃镜或ECT（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）,27,鉴别诊断食管胃底静脉曲张出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血,28,3治疗：1）补充血容量2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）3）急诊纤维胃镜止血4）手术：手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。方式：出血部位缝扎 胃大部份切除胃肠吻合术,29,（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻,是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症1临床表现（1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服（2）营养不良、失水、贫血、消瘦（3）上腹可闻振水音2诊断：（1）病史及临床表现（2）胃镜,30,鉴别诊断：幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部一下的梗阻病变3治疗：手术治疗1术前上胃管加强支持疗法纠正贫血2术前温高渗盐水洗胃3手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜,31,三、外科治疗胃十二指肠溃疡,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4切除了溃疡好发部位及溃疡,32,（二）手术要点：1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍，过大,33,（三）手术方法,1、 胃大部切除胃肠吻合术（1881年）Billroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,34,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。Billroth 式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多。,35,各种常见的Billroth式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯P491图37-9,36,37,2、 迷走神经切断术消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断求（4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,38,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌,39,1.术后胃出血,术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,40,2.十二指肠残端破裂,毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,41,3.胃肠吻合口破裂或瘘,术后57天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。,42,4.残胃蠕动无力或胃排空延迟,原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。,43,5.术后梗阻,吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。,44,输入段梗阻,急性完全性输入段梗阻:毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。,45,急性完全性输入段梗阻,输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。,46,输入段梗阻,慢性不完全性输入段梗阻:毕罗式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。,47,48,输出段梗阻,毕罗式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。,49,术后梗阻小结,吻合口梗阻: BillrothI 、式呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻: Billroth 式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻: Billroth式呕吐食物和胆汁,50,6.倾倒综合症dumping syndrome,早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。,51,晚期倾倒综合症,术后半年左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,52,早期与晚期倾倒症之鉴别,53,其它：碱性返流性胃炎吻合口溃疡营养并发症残胃癌,54,迷走神经切断术后并发症,吞咽困难:TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后1-4月自行缓解。胃潴留:TV、SV术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。,55,迷走神经切断术后并发症,胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。腹泻:TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。,56,胃 癌carcinoma of stomach,概述:源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。日本、北欧丹麦发病率高，美国及马来西亚则较低。发病高峰为40岁60岁 ，男女3:1。我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。,57,胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起,58,病因学,胃良性慢性疾病:溃疡5%、腺瘤息肉10%、萎缩性胃炎10%、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生重度异型增生75-80%发展成胃癌胃幽门螺杆菌HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传因素烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲,59,癌前期变化,胃的癌前期状态(precancerous conditions):慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)胃的癌前期病变(precancerous lesions)异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。胃间变(anaplasia)癌变机会多。肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。,60,病理改变,大体类型:早期、进展期组织类型: -腺癌(90%):乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌；未分化癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；未分化类癌。癌肿部位:胃窦50% ，其次贲门，胃体较少。胃癌的浸润和转移:直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移,61,1.早期胃癌,仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(溃疡型) 直径在610mm者称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。,62,日本内镜分型,早期胃癌: 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。中晚期胃癌: 具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。,63,早期胃癌胃镜分类,型 隆起型,隆起型 型 表浅型a 表浅隆起型b 表浅平坦型c 表浅凹陷型,型溃疡型,64,2.中晚期胃癌,我国分型:蕈伞型溃疡型浸润型混合型多发癌,中晚期胃癌分型示意图,65,进展期胃癌的Borrmann 分型(国际),Borrmann型(结节型)、Borrmann型(溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病),66,转移途径,直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。,67,68,69,胃癌分期,PTNM分期分为IV期:表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润的深度T1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋巴转移状况N1距原发灶3cm以内为第一站N2距原发灶3cm以外为第二站表示远处转移,70,临床表现,症状上腹不适:早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。上腹隐痛:胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性，与进食无明确关系或进食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感:胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。,71,体征 并发症,早期无任何体征，仅有上腹深压痛。晚期扪及上腹部肿块，结节状、质硬、压痛。肝肿大、腹水。锁骨上淋巴结肿大。,出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。,72,辅助检查,X线检查 确诊86.2%气钡双重对比。,充盈缺损,73,中晚期胃癌的X线表现,肿块型：突向胃腔的不规则充盈缺损；溃疡型：形态