胃食管反流病

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）,北京大学第三医院消化科 薛艳,1,胃食管反流病Gastroesophageal reflux disease,2,蒙特利尔胃食管反流病定义,Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920,GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.,指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。,胃内容物,胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流,3,流行病学,15.28%,胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势,4,流行病学,西方国家的发病率10%-20%,亚洲国家略低典型的症状:烧心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）,5,病因,肥胖吸烟高脂饮食进食过饱等导致胃内压力增高。,6,GERD的发病机制,胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症,7,GERD的发病机制,LES功能TLESR频率His角食管蠕动功能胃内压力黏膜屏障,过量或不过量的酸反流入食管导致,8,GERD的发病机制,内脏高敏感性外周脊髓大脑精神心理因素量表评估治疗反应,9,临床表现-症状,黑便 贫血 体重减轻,10,烧心：胸骨后烧灼感反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉,GERD的症状,烧心和反流是 最常见的典型症状,11,胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为的不典型症状,GERD的症状,我国的研究提示：不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约 存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且 治疗有效 患者胸痛及上腹痛的比例分别为 及,12,一项M 分析纳入了 例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为 ，发病率与性别和年龄无关非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因,GERD的症状,胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估,13, 年蒙特利尔共识意见中， 亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果， 并不一定是唯一的因素,GERD的症状, 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等,14,GERD的诊断思路,GERD的特点症状具有特异性辅助检查有局限性大部分对药物反应好亚型各具特点,GERD的诊断思路基于症状特点拟诊辅助检查恰当选择治疗反应协助诊断综合进行分型诊断,15,GERD的诊断-症状学,16,GERD患者主诉多样,汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页,926例门诊GERD患者,GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD,17,GERD的诊断-报警症状,中老年吞咽困难黑便体重下降便潜血阳性血红蛋白减低务必完善形态学检查！,胃癌,王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会,18,GERD的诊断-PPI试验,适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状方法：奥美拉唑 12周，试验治疗后患者症状明显缓解，可以诊断GERD优点：无痛苦，价格相对低廉不足：可能掩盖症状,报警症状？,19,GERD的诊断-辅助检查,反流损伤的形态学诊断上消化道内镜上消化道造影反流事件的诊断24小时pH监测24小时阻抗监测,20,反流损伤形态学检查-内镜,内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确诊GERD，并可排除其他器质性疾病缺点：侵入性,GERD,正常,21,对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行 试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查而我国 年 共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查,反流损伤形态学检查-内镜,22,反流性食管炎的内镜诊断分型,23,反流损伤形态学检查-食管造影,重要意义在于除外其他病变耐受性较好，花费少可以协助除外恶性病变缺点放射性敏感性不高不能取活检,24,反流事件的诊断-24小时pH监测,DeMeester积分 14.72分 诊断GERD,25,反流事件诊断-24小时食管pH监测,24小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准可以明确反流事件与体位或进食的关系可以明确反流事件与症状的关系可以评价抑酸药物的效果不足之处耗时较长费用较高不能诊断酸以外的物质反流,26,美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为 和 在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低食管阻抗+ 监测可提高单纯 监测的敏感度，使其增至且有利于甄别功能性烧心的患者,反流事件诊断-24小时食管pH监测,27,GERD分型,非糜烂性反流病 （non-erosive reflux disease, NERD)糜烂性食管炎 （ erosive esophagitis，EE） 反流性食管炎（reflux esophagitis， RE）Barrett食管 （Barretts esophagus， BE ）其他并发症（食管腺癌等）,28,GERD的诊断流程-症状为基础,拟诊GERD,PPI试验,辅助检查 胃镜 食管造影 核素 24小时pH监测 24小时阻抗监测,典型症状,不典型症状,食管外症状,除外其他系统疾病,29,鉴别诊断-食管肿瘤,相似点症状：吞咽困难鉴别要点内镜下可见到肿物,30,鉴别诊断-贲门失弛缓症,相似点症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难.鉴别要点症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，餐后饮水可以缓解症状钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征”食管压力测定：贲门失弛缓症LES压力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES压力常降低，松弛完全,31,鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病,相似点症状：胸骨后疼痛鉴别要点症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进甜食等或体位有关（有时很难鉴别）心电图：冠心病发作时心电图常有改变Holter、冠脉CT、冠脉造影,32,GERD治疗目标,胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页,缓解症状,治愈食管炎,提高生活质量,预防复发和并发症,GERD,33,如何达成GERD治疗目标？,生活方式干预,34,生活方式干预：推荐意见,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,排除食物可根据患者自身体验！,35,GERD治疗中生活方式干预的疗效,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,36,如何达成GERD治疗目标？,药物治疗,37,药物治疗：推荐意见（1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,高级别证据,38,胃酸是导致烧心等症状的关键因素,Data on file,胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制：,(b)细胞连接削弱,(c)细胞间隙扩大，更多胃酸和蛋白酶渗入,(d) 胃酸直接接触神经末梢,(e)细胞破裂，黏膜损伤,（a）胃酸和胃蛋白酶接触食管黏膜,39,抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法,Bell NJV, et al. Digestion. 1992;51(suppl 1):59-67.,胃内 pH 4.0 持续的时间 (h),100,80,60,40,20,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,愈合患者 (%),pH4,GERD治疗中药物的疗效取决于抑酸至胃内pH4的时间，及治疗的疗程。,40,药物治疗：推荐意见（2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,有条件推荐,中级别证据,41,药物治疗：推荐意见（3）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,强烈推荐,低级别证据,42,药物治疗：推荐意见（4）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,43,药物治疗：推荐意见（5）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,44,药物治疗：推荐意见（6.1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,非糜烂性反流病,糜烂性食管炎 & Barrett食管,停药后症状持续者需要维持治疗,不论有无症状,均需维持治疗,45,药物治疗：推荐意见（6.2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,46,GERD维持治疗方法,Best Practice 24: 905921,持续维持（数月）Continuous （months）,间断维持（数周）Intermittent（weeks）,按需维持（数天）“On-demand ”(days）,治疗序列,47,药物治疗：推荐意见（7.1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,中级别证据,治疗可缓解烧心症状无糜烂的GERD (NERD),48,药物治疗：推荐意见（7.2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough）,每日2次饭前服用PPI者, 夜间(22:00-06:00)胃内pH 60 分钟。,49,药物治疗：推荐意见（8-10）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,中级别证据,有条件推荐,中级别证据,有条件推荐,中级别证据,50,51,难治性GERD：定义,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354,目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1,PPI治疗2次/日,12周,GERD症状改善50%,或,8周,治疗后仍有症状,足以影响生活质量,注：难治性GERD是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenon）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2,52,PPI疗效差的原因,反流相关原因,持续酸反流 PPI治疗 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 高酸分泌状态 食管裂孔疝,持续非酸反流 食管对生理量酸、弱酸、气体反流敏感性高 食管黏膜完整性受损,非反流相关原因,食管运动障碍综合征 贲门失弛缓症 硬皮病 其他食管炎 嗜酸性细胞性 感染性 药物性 功能性烧心 功能性胸痛,53,难治性GERD的发病机理：多管腔食道内阻抗PH监测,Kohata Y, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(Suppl 3): 5862,29名经PPI治疗的难治性GERD患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗PH监测，评估其反流参数、症状指数（50%定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）,54,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from those with non-GERD etiologies.,2013 美国GERD指南,不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分因持续反流而有症状的患者与非GERD病因的患者。,55,2013 美国GERD指南：首次提出难治性GERD的评估流程,难治性GERD,优化PPI治疗,无反应,排除其他病因,典型症状,上消化道内镜,异常（EoE、EE或其他),针对性治疗,非典型症状,耳鼻喉/呼吸/变态反应科,异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）,针对性治疗,正常,反流监测,监测前评估GERD可能性小的患者,停药反流监测,监测前评估GERD可能性大的患者,用药阻抗pH监测,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,56,推荐意见（1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,PPI疗效低的因素,剂量时间 依从性,PPI快代谢夜间酸突破 过高的酸分泌,57,对任何难治性GERD患者：首先确定PPI用药依从性，并优化剂量和方式,El-Serag HB, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2161-2167Gunaratnam NT, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1473-1477,美国一项回顾性队列研究，包括48965名非BE的GERD患者1,PPI坚持治疗,60.4%,100名经PPI治疗GERD症状持续而复诊的患者2,餐前用药,46%,58,合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗,Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: 893898,76名GERD患者（典型的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）,pH异常的患者（N=76）,裂孔疝（N=13）,无裂孔疝（N=63）,53.2% pH正常（N=7）,46.8% pH异常（N=6）,90.5% pH正常（N=57）,9.5% pH异常（N=6）,100% pH正常（N=6）,100% pH正常（N=6）,埃索美拉唑40mg/日，4周,埃索美拉唑80mg/日，4周*,*中国的使用剂量为40mg/日,59,推荐意见（2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,所有难治性患者均需行内镜检查！,60,推荐意见（3）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,61,推荐意见（4）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,62,推荐意见（5）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,中级别证据,强烈推荐,中级别证据,63,停药监测 vs. 服药监测,停药监测(off-medication),反映未治疗状态下反流情况阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因,服药监测(on-medication),反映治疗（如PPI）是否足够； 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354,注：停药监测应在停用PPI7天以后进行,64,LES,5cm esophageal pH,Impedance,17 cm15cm9cm7cm5cm3cm,Combined multichannel intraluminal impedance and pH catheter. Numbers indicate distance above lower esophageal sphincter.,Multichannel Intraluminal Impedance-pH Catheter,(MII-pH Catheter),65,Test with Combined multichannel intraluminal impedance and pH catheter,66,荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用,Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 334343,21项研究，664名GERD患者（酸反流：pH7）,服用PPI期间,停服PPI期间,PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流,停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流,67,推荐意见（6）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,强烈推荐,低级别证据,68,69,推荐意见（1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,高级别证据,70,推荐意见（2）,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Richter JE, et al. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:577-599,强烈推荐,高级别证据,对PPI治疗反应良好，为什么还要手术2？,希望长久治愈患者偏好不耐受PPI,71,推荐意见（3）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,72,推荐意见（4）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,高级别证据,审慎选择的患者: 对PPI有良好应答 无糜烂者监测证实有反流 测压排除食管动力异常,73,LOTUS研究：评估腹腔镜抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD的疗效,Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-1977,LOTUS研究：2001年10月-2009年4月，在欧洲11家教学医院进行的为期5年的随机、开放、平行组对照研究。,20 - 40 mg/d, 允许剂量调整,注：共计有372名患者完成了5年随访（埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180）,抑酸治疗有反应的慢性GERD患者（N=554）,埃索美拉唑维持（N=266）,腹腔镜抗反流手术（N=288）,74,控制GERD症状：埃索美拉唑优于腹腔镜抗反流手术,Galmiche