肺栓塞的诊断与预防策略

,北京协和医院呼吸内科 陆慰萱,肺栓塞诊治与预防策略,1,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗与预防,2,急性PTE临床可能性评估危险因素 、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA寻找急性PTE成因,低度,中度,高度,PTE的诊断策略,疑诊,确诊,求因,3,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,4,对每位患者应进行VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术,既往 DVT等,5,APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,西方国家,我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9,原发性VTE危险因素,6,外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史,安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDIC,PNH真性红细胞 增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿,继发性VTE危险因素,7,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,8,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）心悸（32.9）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析,symptoms:,9,VTE的红色报警信号,下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧不明原因胸痛，咯血或晕厥不明原因低血压/休克或心脏骤停首次出现右心负荷增加的心电图改变不明原因肺动脉高压及右室增大胸片肺野有圆形或有楔状阴影心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现与原基础心肺等疾病不相称上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生,10,上述情况提示发生 DVT-PTE,当VTE高危者（特别是在围手术期）不明原因出现以下表现时，应警惕DVT-PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。,11,动脉血气分析,低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20%的患者血气分析结果正常,12,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,13,胸部X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液,14,经胸超声检查(TTE) 食道超声检查(TEE) 诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声,UCG,15,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,16,疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法,17,PTE临床可能性评分（Wells方法）,既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分预测可能性分级低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。,18,下肢DVT诊断的临床特征评分,临床特征 评分,肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床3天，或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）既往有DVT病史凹陷性水肿（有症状腿部更严重）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于DVT）,111111111-2,临床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,19,可疑PE首先须进行临床可能性评估,PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：a or bPE临床高度可能性：a and b,简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性,20,D-Dimer,D-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除VTE价值有限;使用ELISA 高度敏感的检测方法,21,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,22,敏感性9097% 特异性9096%定位诊断准确率达94%，CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）MSCT兼顾下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查预后及治疗后随访，属无创检查。,CTPA,23,外围型：段以下,中央型：肺叶以上,混合型：叶段,肺栓塞累及范围分型,CTPA,24,敏感性 ：75-96.5% 特异性 ：50-70% 显示肺血流灌注, 高度可能性有重要诊断价值 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上. 不能直接显示血栓.有假阳性, 假阴性存在. 与 X 胸片结合提高诊断率. 与CT检查相辅相成提高检出率.,V/Q,25,肺栓塞核素诊断的影响因素 造成假阳性因素 肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性 肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD， 肺间质纤维化。 肺静脉高压左心衰竭 缺氧：肺小动脉痉挛。 造成假阴性因素 肺栓塞不完全梗阻 不能做病因诊断,V/Q,26,评价 敏感性 96% 特异性达 98，金标准 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别 可获血流动力学资料 有创性，并发症 24.5%,死亡率 0.5%,PAA,27,右肺动脉造影正常影像,血管阻塞、截断或枯枝现象,PAA,28,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,29,DVT CLINICAL FEATURES,DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,30,DVT的辅助检查,下肢静脉加压超声下肢静脉核素显像CT-静脉造影（CTV） 静脉造影,31,深静脉血栓多普勒超声诊断,征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓,评价：敏感性：88-98%特异性：97100%,股静脉血栓,32,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,33,CTV,34,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,35,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层,a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。 b: 低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。c: 右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP或NT-proBNP升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。d: 心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白T或I阳性,36,疑似急性非高危PTE诊断流程,37,疑似高危PTE诊断流程,38,DVT可能性评估,低度可能性,中度/高度可能性,D-dimer检测,阳性,阴性,下肢静脉超声检查,排除,阳性,阴性,治疗,排除,下肢静脉超声检查,阳性 阴性,治疗 下肢静脉超声复查,阳性 阴性,治疗 影像学检查,阳性 阴性,治疗 排除,DVT诊断流程图,39,急性PTE临床分型,肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。休克型：多见于大面积PTE患者。 “慢性血栓性肺动脉高压”,40,诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断,41,鉴 别 诊 断,肺炎冠心病（心绞痛或心肌梗死）血管神经性晕厥主动脉夹层急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔积液高通气综合征,42,治疗策略,抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发）溶栓治疗,43,44,治疗,ESC 2000, ESC 2008, ACCP2008, AHA2011,溶栓,Massive,抗凝,Low risk,Submassive,？,44,抗凝治疗是VTE的基础治疗,抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物： 肝素类 后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症 药物： VKA,45,抗凝方案,依据急性PTE-DVT患者病情及出血风险，选择抗凝治疗。 1.UFH：首剂80U/Kg,继之静脉泵入18u/kg.h，5天将 APTT控制在1.52.5倍正常值,继用华法令。 2.LMWH：如法安明200U/Kg qd, sc 5d，继用华法令； 3.LMWH：贯穿整个治疗过程。 4.磺达肝葵钠：7.5mg, sc,qd,5d, 继用华法令,46,溶栓治疗,适应征：1.高危PTE伴血流动力学不稳定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤 3.复发、严重的PTE 4.广泛急性的下肢近端DVT（症状14天，血管 功能好，预期的寿命1年，出血风险低），可 以导管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天内可导管溶栓（1B）急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗,47,药物 用法UK 4400IU/kg静注10min， 2200IU/kg/h持续静滴12h； 或20000IU/kg静滴2h。SK 250000IU，静注30min， 100000IU/h持续静滴24h。 SK半年内不宜复用。rt-PA 50100mg持续静滴2h。,溶栓方案,48,抗凝治疗是VTE的基础治疗,抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物： 肝素类 后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症 药物： VKA,49,VTE复发的高危因素,进展期肿瘤制动的慢性疾病患者抗磷脂抗体综合征原发性或特发性VTE近端静脉残存血栓易栓症家族史肥胖（BMI30）血浆D-dimer持续阳性腔静脉滤器置入者,50,急性 DVT时的滤器使用,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A).,如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器(IVC) ,以临时性为好(Grade 1C).,抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用IVC (Grade 1C).,51,VTE预防的意义,减少患者不良后果降低医院、医生的医疗风险减少医疗纠纷降低医疗费用,52,症状体征不特异不敏感常规检查手段难以确诊PE仅有28%患者出现典型肺梗死“胸痛、咯血、气短”三联征容易与患者基础疾病混淆可在临床多个科室发生主肺动脉或右室流出道血栓致死率高1h内死亡率约占11%致死性PE发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一三分之二VTE可预防,