昏迷的诊断思路

,是指觉醒状态严重抑制和意识内容严重缺失，是意识障碍的严重阶段。临床表现为一种不能被唤醒的睡眠样状态，可从睁眼、语言和动作的应答反应进行评价。,概念,1,概念,意识障碍的几个阶段,2,1,3,2,4,特点,觉醒过程的障碍，以疼痛刺激或言语叫唤不能唤醒，没有意识清醒的活动,丧失运用文字与语言的能力，丧失运用工具的能力,意识内容的障碍，没有正常的思维、知觉、情绪、行为、记忆、理解及其他智能活动,不能认识自己，不能认识周围的人物与环境,3,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,鉴别,4,持续性植物状态,癔症性回应缺失,觉醒状态存在，意识内容未恢复。病理变化主要为广泛的大脑皮质的损害,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别,5,肢体运动脑干反射自主神经功能的稳定性,深度昏迷对各种刺激全无反应。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁。,中度昏迷对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。呼吸血压脉搏有改变。大小便潴留或失禁。,轻度昏迷随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激无反应。强烈的疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脉搏、血压、呼吸无明显改变，大小便潴留或失禁。,严重程度分级,6,格拉斯哥昏迷量表,7,颅外疾病,病因,8,颅外疾病,1、急性感染性疾病2、内分泌及代谢障碍性疾病3、水电解质平衡紊乱4、外因性中毒5、物理及缺氧性损害,颅内病变,1、感染性疾病2、脑血管疾病3、脑占位性病变4、闭合性颅脑损伤5、颅内压增高综合征与脑疝形成6、癫痫,病因,9,诊 断,特殊检查,体格检查,实验室检查,病因诊断,10,程度,病因诊断,11,眼征,颈征,神经系统局灶体征,皮肤,运动,精神症状,体温,呼吸,脉搏,血压,病因诊断,12,病因诊断-脑干功能检查,13,昏迷的定位体征,病因诊断-定位体征,14,病因诊断,15,诊断流程,16,诊断流程,昏迷,瘫痪,一侧瘫四肢瘫去大脑强直,CT、MRI,大脑病变脑干、脊髓病变,脑膜刺激征,病史,糖尿病癫痫肝疾病心脏疾病肾疾病肺性脑病,腰椎穿刺CT、MRI,脑膜脑炎蛛网膜下腔出血,药物、农药中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑头部外伤,无,有,无,有,17,1.突然昏迷:脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等.2.渐进昏迷:代谢紊乱(肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等).3.晨起发现昏迷:脑梗死、CO中毒、安眠药中毒、低血糖.,诊断思路,发病情况,18,4.活动中出现昏迷:脑出血、蛛网膜下腔出血.5.短暂昏迷:癫痫、晕厥、脑震荡.6.情感危机后昏迷:安眠药中毒、癔症.7.昏迷前有精神异常和行为怪异:低血糖、肝性脑病,诊断思路,发病情况,19,1.高血压病:脑血管意外.2.COPD:肺性脑病.3.肝脏疾患:肝性脑病.4.肾脏疾患:尿毒症脑病.5.糖尿病:低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒.6.既往体健:急性中毒、脑炎、颅脑外伤.,诊断思路,既往史,20,1.高热:感染、脑血管意外、中暑、甲亢危象.2.低体温:休克、粘液性水肿、冻伤.3.血压高:脑出血、高血压脑病、颅内压升高.4.血压低:休克、心肌梗死、安眠药中毒.5.剧烈头痛、呕吐:蛛网膜下腔出血.,诊断思路,伴随症状,21,6.惊厥、大汗:低血糖、甲亢危象.7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒症).8.潮式呼吸:大脑广泛损害和间脑病变、慢性心衰、肺性脑病.9.呼吸缓慢:吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压.10.过度换气:脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等.,诊断思路,伴随症状,22,1.伴神经系统局灶体征:脑血管意外.2.脑膜刺激征:蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑膜癌.3.瞳孔散大:酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷.4.瞳孔缩小:安眠药中毒.5.针尖样瞳孔:吗啡或巴比妥类中毒、海洛因中毒、有机磷农药中毒.6.口唇、甲床樱红:CO中毒.,诊断思路,伴随体征,23,7.口唇发绀:缺氧性心肺疾病.8.全身皮肤紫蓝:亚硝酸盐中毒.9.皮肤干燥:阿托品中毒、中暑.10.皮肤湿冷、面色苍白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.11.皮肤瘀点:败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎.12.突眼:甲亢危象.,诊断思路,伴随体征,24,13.化学药味:相应的化学药品中毒.14.呼吸带有烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒.15.呼气腐臭味伴黄疸:肝性脑病.16.尿臭味伴面容污秽:尿毒症.17.酒味:急性酒精中毒.,诊断思路,伴随体征,25,肖某某，女性，64岁，神志不清半天。无明显诱因起病，否认慢性病史，否认长期服药史。查体： T 36.0，P 107次/分，R 23次/分，Bp 94/70mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，107次/分，腹软，双下肢无浮肿，对疼痛刺激见肢体屈曲，双侧病理征阴性。右前臂皮肤红肿，皮温增高。,病例1,26,辅助检查血常规：WBC 21.3109/L N 88.6% CRP 220mg/dl血气分析：PH 6.71 PO2 134mmHg PCO2 13.8mmHg BE -41.2mmol/L K+ 5.1mmol/L Na+ 133mmol/L 微量血糖：38.5mmol/L 肾功能：（-）尿常规：酮体+ 葡萄糖+ 蛋白+心电图：窦性心动过速，ST段变化,病例1,27,入院诊断糖尿病酮症酸中毒有前臂软组织感染神志转清，1月后出院,治疗补液、纠酸胰岛素控制血糖抗感染、右前臂脓肿切排,病例1,28,方某某，男，83岁，神志不清9小时。既往史：肝硬化病史5年查体： T 36.5，P 101次/分，R 24次/分，Bp 98/50mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，101次/分，腹隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢浮肿，刺激后四肢可见活动，双侧病理征阴性。,病例2,29,辅助检查血常规：WBC 11.5109/L N 96.6% Hb 8.9g/dl PLT 167109/L血气分析：PH 7.49 PO2 55mmHg PCO2 29mmHg BE 1.2mmol/L K+ 2.7mmol/L Na+ 133mmol/L 微量血糖：4.8mmol/L 肾功能：BUN 16.16mmol/L Cr 113.8umol/L凝血常规：PT 20.2s APTT 36s,病例2,30,心电图：窦性心动过速 头颅CT：右基底节区腔梗灶，脑白质变性，老年性脑改变诊断肝硬化失代偿期门脉高压症肝性脑病,病例2,31,王某某，男，81岁，神志不清4小时。既往史：慢性咳嗽咳痰史20年查体： T 38.5，P 122次/分，R 30次/分，Bp 128/78mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，口唇轻度紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音，122次/分，律齐，疼痛刺激后四肢可见活动，双侧病理征阴性。,病例3,32,辅助检查血常规：WBC 10.9109/L N 82.8% CRP 56.9mg/dl血气分析：PH 7.14 PO2 54mmHg PCO2 86mmHg K+ 4.7mmol/L Na+ 137mmol/L Glu 7.2mmol/L头颅CT：老年性脑改变诊断慢性阻塞性肺病急性加重 型呼吸衰竭 肺性脑病,病例3,33,男，49岁，被人发现神志不清1天。查体： T 37.3，P 96次/分，R 20次/分，Bp 101/64mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音，96次/分，律齐，肢体对疼痛刺激有屈曲反应，双侧病理征阴性。,病例4,34,辅助检查血常规：WBC 8.6109/L N 75.6% Hb 14.7g/dl PLT 183109/L血气分析：PH 7.339 PO2 74mmHg PCO2 48.4mmHg BE -2.4mmol/L K+ 3.2mmol/L Na+ 138mmol/L 微量血糖：4.0mmol/L 肾功能：（-） 凝血功能（-）,病例4,35,辅助检查心电图：窦性心律，QT间期延长头颅CT：左侧基底节区低密度偏低胸部CT：两肺下叶背侧坠积性改变脑电图：正常范围脑电地形图诊断：安定中毒 坠积性肺炎,病例4,36,女，32岁，恶心呕吐5小时，神志不清2小时。既往体健，否认慢性病史及长期服药史。查体： T 36.5，P 118次/分，R 24次/分，Bp 88/46mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，皮肤紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音，118次/分，律齐，腹软，疼痛刺激肢体有活动反应，双侧病理征阴性。,病例5,37,辅助检查血常规：WBC 21.9109/L N 87% Hb 12g/dl PLT 292109/L血气分析： PH 7.321 PO2 64mmHg PCO2 30mmHg BE -4.4mmol/L K+ 4.2mmol/L Na+ 138mmol/L 高铁血红蛋白：75.9%心电图：窦性心动过速，ST-T轻度变化,病例5,38,诊断亚硝酸盐中毒治疗亚甲蓝,病例5,39,男，52岁，腹痛1天，意识障碍半天。既往体健，否认慢性病史及长期服药史。患者1天前晚饭时食入大量“冬瓜排骨汤”后出现腹痛，位于左上腹部，伴恶心呕吐，当时未就诊，今日早上仍诉腹痛，并出现胡言乱语、傻笑、行为幼稚等表现，家属120送至急诊。,病例6,40,查体： T 36.9，P 82次/分，R 20次/分，Bp 124/72mmHg，神志欠清，烦躁不安，无法对答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直径3mm，对光反射稍迟钝；心肺听诊（-）；腹软，左上腹压痛反跳痛；双下肢无浮肿；神经系统查体不配合。患者在就诊过程中，意识障碍逐步加重，烦躁，需约束。,病例6,41,辅助检查血常规：WBC 10.2109/L N 79% Hb 14.1g/dl PLT 187109/L血气分析： PH 7.36 PO2 82mmHg PCO2 38mmHg BE -2.4mmol/L心电图：窦性心律 头颅CT（-）,病例6,42,辅助检查上腹部CT：胰头、胃小弯侧多发淋巴结肿大伴坏死；胃窦部胃壁增厚、胰头区显示欠清，占位待排；肝脏多发低密度灶，转移瘤可能；左肾低密度灶微量血糖：1.6mmol/L诊断腹痛待查：胃癌？胰腺内分泌肿瘤？低血糖症,病例6,43,金某某，女，36岁，孕7月“突发神志不清6小时”， 2015.3.23凌晨来我院急诊患者近日来头痛，自服“散利痛”治疗稍有缓解，6小时前突发意识不清，呼之不应，烦躁，无明显抽搐，无大小便失禁，无四肢活动障碍，当地医院就诊后转市妇儿医院，又因病情重转我院进一步治疗。,病例7,44,既往体健，无长期服药史10年前因宫外孕手术治疗，术后恢复可15岁结婚，孕7产2，平素月经规律，末次月经具体不详孕期未接受产检,病例7,45,查体：P 68次/分，R 20次/分，BP 137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不应，较烦躁，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，对光反射消失，左侧直径3mm，对光反射存在，双侧球结膜水肿，颈强阳性，疼痛刺激敏感，四肢自主活动存在，双侧巴氏征阴性。,病例7,46,辅助检查血常规：WBC 14.32*109/L，N 90.6%，Hb 11g/dL，PLT 70*109/L CRP：36.7mg/L肌钙蛋白：0.12ng/ml急诊生化：Cr 61.2umol/L，K 3.5mmol/L，Na 129.1mmol/L凝血功能正常 D-二聚体：1239ng/ml血气分析：Lac 2mmol/L，GLU 7.3mmol/L，PH 7.42，PCO2 28.5mmHg，PO2 111mmHg，HCO3- 18.4mmol/L,病例7,47,辅助检查头颅CT：颅内实质广泛病变，建议MRI检查ECG：窦性心律 T波高尖 建议测血电解质 V3 qRs型等待MRI检查过程中，神志不清，时有躁动，予镇静处理，血压176-138/119-89mmHg波动头颅MRI： 1、大脑广发缺血缺氧性病变首先考虑，请结合临床及实验室检查；2、右侧中耳乳突积液。,病例7,48,下午请产科会诊建议：查血常规、血凝、D-二聚体、肝肾功能、尿常规、产科B超，请眼科会诊请血液科会诊建议：查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、3P试验、尿常规、外周血涂片眼科会诊示眼底血管痉挛，眼底水肿,病例7,49,血常规：WBC 13.93*109/L，N 84%，Hb 11