急诊胸痛诊断与治疗指南

郑州市第十人民医院内科 郭明杰,急诊胸痛的临床诊疗思路,1,研究显示： 人群中约20%-40%的人一生中有过胸痛主诉。 胸痛患者占急诊就诊患者的5% 在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况,2,胸痛中心(CPC)的发展情况：1. 全球第一家“胸痛中心”1981年在美国巴尔地摩ST.ANGLE医院建立。目前全美“胸痛中心”数量已达5000余家，并纳入医保支付范围。 2. 2010年发表的胸痛中心建设中国专家共识后，我国先后有十余家胸痛中心挂牌成立，截止到目前全国有60余家医院通过认证。 3.郑州市胸痛中心目前仅有三家：河南中医药大学第一附属医院、郑州市第一人民医院、郑州市第四人民医院。,3,指南与共识,4,指南与共识,5,指南与共识,2014ESC主动脉疾病诊断和治疗指南,6,胸痛的定义：,胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,7,常见病因分类,主要由这些引起,8,胸痛的详细分类与常见病因,9,常见临床表现及对机体影响,胸痛,急性冠脉综合征,主动脉夹层,急性肺栓塞,10,ACS的临床表现及诊断,11,ACS的分类,急性冠脉综合征（ACS）,12,一、病史,典型心绞痛的临床表现,疼痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续210分钟，休息或含服硝酸甘油后35分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。,13,UA、AMI的临床表现,UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。休息或含服硝酸甘油后只能暂时甚至不能完全缓解症状。 UA患者一般没有异常的临床体征。,心肌梗死的胸痛持续时间常30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。,14,是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,Text,心电图,典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。即便初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。,ACS主要相关检查,15,STEMI患者典型心电图表现为： 除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV； V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV考虑诊断STEMI。 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。,ACS主要相关检查,16,是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl(正常值：1.5ug/L为临界值)或cTnT（正常值：0.2ug/L为临界值，0.5ug/L可诊断AMI）是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）(正常值025U/L)对判断心肌坏死也有较好的特异性。,心肌损伤标志物,ACS主要相关检查,17,ACS主要相关检查,18,ACS主要相关检查,除了以上检查，急诊科还需要检查,1.超声心动图：室壁运动失调和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、 NT-proBNP等；3.冠状动脉造影；4.鉴别诊断的相关检查。,19,ACS主要相关检查,20,主动脉夹层的临床表现及诊断,21,AD的相关知识,AD的临床表现,是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部位与夹层的起源部位密切相关；伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。常由高血压、马凡氏综合征、白塞病、梅毒、妊娠晚期及医源性因素等引起。,22,夹层发生在不同部位，可出现不同的症状。,AD的相关知识,23,AD的检查与诊断,主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。鉴别诊断的相关检查。,AD的相关知识,24,AD的CT读片,25,急性肺栓塞的临床表现及诊断,26,肺栓塞的形成,肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。,肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。,深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源。,急性肺栓塞的相关知识,27,急性肺栓塞的相关知识,呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。,急性肺栓塞的临床表现,28,多数急性肺栓塞患者：,1.血气分析Pa0280mmHg伴PaC02下降。2.血浆D-二聚体500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。3.多排螺旋CT肺血管成像为临床首选的影像学检查。4.肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，5.多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。,急性肺栓塞的相关检查,29,急性肺栓塞的诊断,30,治疗指南,胸痛的治疗指南,31,治疗指南,首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；,32,治疗指南,第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压血压90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症SpO2 90%,提示为高危患者，紧急处理！,33,治疗指南,第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。,注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！,34,ACS治疗指南,ACS的院内急诊治疗方案：,1.抗血小板、抗凝、抗缺血。,35,ACS治疗指南,36,ACS治疗指南,37,ACS治疗指南,38,ACS治疗指南,ACS的院内急诊治疗方案：,2.溶栓治疗。,39,ACS治疗指南,40,ACS治疗指南,41,ACS治疗指南,42,ACS治疗指南,43,ACS治疗指南,ACS的院内急诊治疗方案：,3.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。,44,ACS治疗指南,45,ACS治疗指南,46,AD治疗指南,AD的急诊治疗方案,主要包括非手术治疗、介入治疗和外科手术治疗。,47,AD治疗指南,控制血压：硝普钠 或 乌拉地尔,非手术治疗：,止痛：吗啡,48,AD治疗指南,介入治疗,49,AD治疗指南,手术治疗,血管置换术,50,PE治疗指南,急性肺动脉栓塞急诊治疗方案：,主要包括支持治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、外科血栓清除术、导管