心电图STT改变的临床意义

心电图ST-T改变的临床意义,眉山市人民医院心内科,1,ST段和T波的改变在临床上极为常见，其临床意义千差万别。心电图室的医师在心电图报告上的诊断多是“ST-T改变，请结合临床”，这就给我们提出了一个问题，如何正确的认识和判读心电图的ST-T改变，给临床提供诊断线索。,2,一、ST段和T波改变的的电生理基础,（一）ST段改变的的电生理基础 ST段是QRS波群的终点到T波开始前的一段平线。代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间。动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。“2”时相，又称缓慢复极期、平台期。 此期膜电位复极缓慢，初期停留在0mV左右，记录图形平坦，持续时间100150ms。此期形成的机制是由于同时存在缓慢的Ca 2+内流与K+外流。,3,ST段的移位可能与心内膜和心外膜之间复极电位梯度有关（图1）,心外膜层心肌细胞的lto电流较心内膜层心肌细胞降低时，则在体表心电图表现为J点和ST段抬高，其与缓慢心率时的早复极有关，形成凹面向下形ST段抬高。心内膜层心肌细胞的lto电流较心外膜层心肌细胞降低时，表现为ST段压低。,4,劳累型心绞痛是因耗氧量增加，引起心肌的缺氧。正常心肌收缩的能量来源于心肌糖原的有氧分解及无氧酵解。实验证明糖原的无氧酵解过程仅供应心肌能量的1/10，而9/10的能量来自有氧分解。,5,慢性冠状动脉供血不足使心肌缺血时，由于供氧受限，使有氧分解过程受到限制，心肌必将自细胞外液中摄取更多的糖作为代偿，伴随葡萄糖的摄入，大量钾离子也自细胞外液进入细胞内，使细胞内的钾离子浓度升高，增加心肌细胞内外液之间钾离子浓度的差距。,6,心肌细胞内外钾离子浓度是维持心肌细胞膜极化状态的一个最重要因素，当心肌细胞内外钾离子浓度的差距异常增高时，在心电图上便表现为ST段压低。,7,当冠状动脉痉挛引起心肌严重缺血时，心肌的胞膜损伤便与上述的情况不同。它不仅有代谢的改变，更重要的是胞膜部分地丧失了维持细胞内外钾离子差距的能力，因而使钾离子自细胞外逸。为了维持细胞内外渗透压的平衡，一方面有钾离子自细胞外逸，另一方面相应数量的钠离子渗入细胞内，其心电图表现便适与上述的轻度心肌缺血相反。当细胞内外的钾离子差距缩小时，由于未受损部分心肌的极化程度较缺血部分心肌高，便产生了“损伤电流”，使ST段相对地升高。这些分析可阐明劳累型心绞痛与变异型心绞痛时心电图上ST变化不同的发生机制。,8,图1 离子通道、动作电位和心电图,9,（二）T波改变的的电生理基础,T波为心室的复极波，相当于心室动作电位曲线中的“3”时相。“3”时相(快速复极末期)是继平台期之后的晚期快速复极时相。该期膜电位复极快速直达静息电位水平，完成复极过程，占时100150ms。除极是在瞬间的极剧烈的电位变化，而复极是相对缓慢的逐步从0mV达到90mV，故T波相对圆钝。由于右室壁很薄，在复极过程中产生的电动力很小，以及室间隔两侧的复极电动力相互抵消，所以T波主要由左室壁复极产生的电动力所形成。,10,二、ST段和T波改变的形态学,(一) ST段改变的形态学 ST段正常时接近于等电位线，向下偏移不应超过0.05mV，向上偏移在肢体导联不超过0.1 mV，在V1、V2、V3导联中可达0.20.3mV；V4、V5导联中很少高于0.1mV。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05 mV。偏高或降低超出上述范围，均属异常心电图。心电图ST段改变的含义包括ST抬高、压低、延长和缩短。,11,1. ST段抬高,（1）诊断标准 J点后6080ms处ST段抬高O.lmV，右胸导联0.25mV，左胸导联O.lmV为异常。（2）ST段抬高的形态 ST段抬高的形态大致分以下几种：J点抬高型（过早复极型）、斜直向上型、弓背向上型、凹面向上型、平顶型、墓碑型、新月型、巨R型（见图2、3及图12-2）。,12,图2 ST抬高的形态(1) A. 凹面向上型 B. 弓背向上型 C. 平顶型 D.斜直向上型 E墓碑型,13,图3. ST抬高的形态-J点抬高型(2),14,2. ST段压低的形态,ST段压低的形态大致分以下几种：凸面向下、上斜型、下垂型、 鱼钩样下垂型、平直型ST段压低（见19-1及图4）。,15,图4 S-T段压低的类型,16,(二) T波改变的形态学,T波产生的过程即心室复极的过程。心室复极需要心肌细胞代谢及一系列离子运转来完成，凡能影响心肌代谢与离子运转的各类因素，均能引起T波变化。一般反映左心室外膜的导联其T波应是直立的。凡是QRS波群呈rS Qr rSr或QS型的导联，其T波便可能是倒置的。T波向量的改变受多种因素影响（心脏位置、年龄、心室除极改变、神经体液、电介质、内分泌、药物、缺血及炎症等）。,17,T波改变的形态学,1.正常T波 正常T波升肢长，降支短，波顶圆钝。2.高耸T波 是指T波异常高尖，振幅常达1.5mV以上。高耸T波见于急性冠状动脉疾病、高钾血症、风心病、早期复极及正常变异等。3.巨大T波倒置 T波倒置达1.5mV以上，称为巨大T波倒置。见于急性心内膜下心肌梗死、心肌病、心室肥大、脑血管意外、完全性房室传导阻滞等。4.T波低平、平坦、双向或倒置 引起T波上述改变原因非常多见。如：急性心肌缺血、高血压、心脏术后、心肌桥、慢性缩窄性心包炎、心肌炎、二尖瓣脱垂综合征、药物影响、植物神经功能紊乱、心动过速、左束支传导阻滞、预激综合征、电解质紊乱、电张调整性T波改变等。5.箭头状T波 T波的升支与降支对称呈箭头状，又称“冠状T波”。,18,三、正常变异的ST段和T波,正常的ST段通常难以分辨地融合于T波的近侧肢，ST段停留在等电位线上的时间Tv6综合征是一种异常现象，对诊断心肌疾病，特别是缺血性心脏病有重要价值。部分无症状者Tv1Tv6是其心电图检查中唯一的异常，故认为这是心肌供血不足的表现。,21,慢性冠状动脉供血不足主要影响左心室，T波向量可偏离左侧，其横面改变可形成Tv1Tv6。额面也可出现R-T夹角增大，T向量逐渐向右向下，T波电轴偏向导正极而背离导联，即成TTI综合征。通过与心电向量对比表明，有Tv1Tv5、6者，几乎均伴有心电向量图原发性T波异常，其中部分为无症状者。马氏等研究了136例冠脉造影的心电图，以冠脉狭窄75为冠心病判定组，结果显示Tv2Tv5诊断冠心病的敏感性77.2，特异性61.2，准确性75.7，阳性预测值95。对冠心病诊断有重要价值。,22,正常变异ST-T改变对早期慢性冠状动脉供血不足的诊断具有一定帮助，由于各家统计受各方面因素的影响，其数字仅供参考。在实践中必须结合临床及其他检查，以及心电图随访。,23,四、缺血性ST-T改变,缺血性ST-T改变指ST段水平型或下斜型压低0.05mV，T波倒置，常见于心肌缺血及器质性改变。如心室肥大、心肌病(缺血性、糖尿病性、慢性冠状动脉供血不足)等，存在持续性ST-T改变，并各有不同特点。,24,1.心室肥大与心肌病 当左或右心室发生肥大，除极时间延长，复极程序亦随之发生变化，ST-T产生继发性改变。其次是心肌肥大到一定程度时，心肌产生相对缺血、纤维化等组织学改变，造成原发性ST-T改变，常称为心肌劳损。表现在：以R波为主的导联ST段下移，凸面向上倾斜地进入倒置的T波。此型改变有时可出现于左心室肥大，但无QRS波高电压者。,25,各类心肌病异常心电图发生率很高，包括ST-T改变、房室肥大、病理性Q波、心律失常等。ST-T改变具有以下特点：发生率高，肥厚性心肌病为60-84， ST段水平或低垂样压低，T波倒置形似冠状T波。心尖肥厚性心肌病V4、V5导联出现巨大倒置T波，且Tv4Tv5Tv3 。ST段压低，R波增高，扩张性心肌病ST-T发生率39.3-50，ST段呈水平型压低，少数呈上斜型。T波低平、双相、倒置，一般较浅，且为非对称性。限制性心肌病的ST-T改变缺乏特征性，变化程度轻，以R波为主导联T波倒置。可长时间持续存在。出现的导联广泛。多伴快速性或缓慢性心律失常。心电图改变的基本原因与心肌细胞受到不可逆的损伤，引起心肌细胞复极不全及出现损伤电流有关。,26,2.缺血性心肌病,是由冠脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛和毛细血管网的病变所引起的心肌供氧和需氧之间不平衡，导致心肌细胞减少，坏死、纤维化、疤痕和心力衰竭的一种疾病。为一种冠心病的独立类型；即缺血性心肌病是缺血性心脏病的一个类型。本病的心肌病变复杂多样，包括心肌细胞不同的肥大，毛细血管网分布不成比例，微循环障碍，以及存活心肌与坏死、顿抑、冬眠心肌掺杂存在等。患者冠脉病变严重，如心电图有持续性缺血性ST-T改变，排除其他可能引发的原因后，则应考虑为本病。,27,3.糖尿病性心肌病,心肌微血管病变在本病的形成上起主导作用。由于心肌微血管内皮细胞和内膜纤维增生，毛细血管基底膜增厚，导致管腔狭窄。加之糖尿病者糖代谢和血流动力学改变，致使心肌广泛缺氧和变性，引起心肌损伤，显示缺血性ST-T改变及心室肥大。,28,4.慢性冠脉供血不足,慢性冠状动脉供血不足的临床进展及心电图表现，决定于受损冠脉管腔狭窄程度及其变化速度、供血失衡等。ST-T变化程度与预后不呈平行关系，有的休息时没有心肌缺血表现，却因严重心绞痛或AMI而死亡，有的常年左胸导联T波倒置却生活如常人。 其ST-T改变有以下特点：能定出缺血部位，缺血出现导联呈冠脉供血区域性分布，广泛性改变往往不是慢性冠状动脉供血不足。 缺血区域性导联有对应性改变。如V5、V6导联ST段压低T波倒置，则V1、V2导联ST段上抬，T波高尖；反之亦然。 有动态改变，ST-T改变时轻时重，恒定不变的ST-T变化一般不是或不是单纯的慢版缺血性ST-T改变多伴有缓慢性心律失常如病窦、房室传导阻滞。,29,五、非冠状动脉粥样硬化性心脏病的ST段及T波改变,在正常心电图中，ST段可能较等电位线稍高或略低。约70正常心电图在V2、V3导联可因J点抬高使ST段较等电位线高出0.030.05 mV（J点后0.08秒处测量）。窦性心动过缓时尤为明显。交感神经紧张可使某些胸前导联ST段压低，但任一胸前导联的ST 段都不应压低0.05mV。,30,因心肌缺血影响心室复极过程而引起缺血性ST-T改变者称为原发性ST-T改变，而由于心室除极异常引起复极出现相继变化者则称为继发性ST-T改变。除此之外，发生于其他情况下的ST-T改变，称为非特异性ST-T改变。,31,临床上心肌缺血是一个慢性的发展过程，ST-T由量到质的改变，即T波由直立至倒置、ST段由平直延伸至ST段压低，易与非冠脉病的ST-T改变混淆在一起。临床判断心电图的ST段及T波是否异常，不能单靠一次心电图所见而作出诊断。更重要的应全面结合临床表现及观察有无动态改变，寻找或对比以往心电图所见。,32,非冠状动脉粥样硬化性心脏病的ST段及T波改变,1.心脏神经综合征 女性年轻者居多，出现轻微ST-T改变，以下壁或左前胸导联T波低平或倒置，站立时T波倒置更明显。由于交感神经兴奋性增高，受体过敏，经口服或静脉注射心得安后ST-T可恢复正常。2. 正常变异的两点半症候群：有报道个别正常人由于额面T波向量指向时钟上的2点位置上，QRS波群向量指向正90，V1、V2导联的T波倒置，称之谓正常变异的两点半症候群。3.持续幼年型T波 表现为原来在儿童期间的V1-V4导联T波倒置一直持续到成年人。在胸壁塌陷者亦可出现，正常人发生率0.54.2。可能无肺组织掩盖的“心脏切迹”区所致，深吸气或口服钾盐可使倒置T波转为直立。,33,4. 交感神经张力增高，如过度换气可引起一过性T波倒置，因交感神经兴奋使心室复极延长，复极不同步所致。心室复极梯度下降，QRS/T的角度增宽亦与交感神经兴奋性增加有关。餐后T波振幅减低或倒置，可能与交感神经兴奋有关。5. 早期复极及早期复极综合征 可能与迷走神经张力增高有关，早期复极可引起过度ST段偏移，由于某些心外膜部位心室肌动作电位缩短，也就是心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极，普通人群发生率约为12，男性较多，随年龄增长发生率下降。,34,6.高血钾及低血钾 血钾浓度超过5.5mmol/L时，可有高、尖、窄及锐升的T波，多出现在胸前导联，这种因心肌除极不同步引起的复极异常，QT间期正常有别于超急期心肌梗死的高尖T波 。低血钾引起的心室复极延迟，严重时动作电位平台缩短(2相变陡)，表现T波低平或倒置，ST段压低，U波振幅增高等。其程度与血钾浓度相关，追问病史有引起低血钾的病因。 7. 钙、镁离子的影响 钙离子浓度变化主要影响ST段的时限，ST段水平延长从而影响QTC间期。低血镁、高血镁无特征性心电图改变，低镁可加强低血钙或低血钾的心电图ST段或U波异常。,35,8. 药物对ST-T波的影响（1）洋地黄 可直接作用于心室肌，影响心室肌复极过程，改变动作电位曲线形态，形成特征性的ST-T鱼钩样改变，ST段压低明显时，T波可变倒置。心电图检查时应详细询问用药史。慢作用制剂可持续46周，剂量与ST-T改变程度无相关性。（2）胺碘酮对心室复极的影响 一般发生于应用负荷量4天后，710天甚或数周才达峰值，呈T波增宽有切迹可伴有显著U波。QTc延长显示胺碘酮已产生作用。（3）酚噻嗪类、三环类抗抑郁药 酚噻嗪类对心室复极的电生理作用类同于奎尼丁，常见T波增宽、低平、有切迹或倒置，U波显著，QTc延长。硫利达嗪比氯丙嗪多见。三环类抗抑郁药引起心室复极改变与酚噻嗪相似，但程度较轻。,36,9. 心肌肥厚：心肌肥厚引起ST-T改变，ST段多为斜形凸面向上下移，T波窄而不对称，无动态改变，QTc多不延长，多伴左胸导联高电压。,37,10. 心肌病引起的ST-T波改变,（1）肥厚型心肌病 ST段呈水平型、下垂型压低，约75有T波倒置似“冠状T波”。巨大倒置T波（l.OmV）常见于心尖肥厚型心肌病。ST-T改变以V5导联最明显或TV4TV5TV3; ST段呈水平型压低。心尖肥厚型巨大倒置T波深而略不对称，常伴同导联高振幅的R波及ST段明显下移，ST-T波多无动态演变。（2）扩张型心肌病 由于心肌纤维化、室内传导阻滞或心脏转位更常见是QRS波群时限延长，异常Q波，ST-T波改变多为非特异性。（3）限制型心肌病 ST-T波改变亦缺乏特征性。,38,（4）应激性心肌病 发病与突发的明显心理或躯体应激情况导致血浆中儿茶酚胺等应激物质水平明显增高有关。临床表现为突发的心绞痛样胸痛，典型心电图呈ST段抬高，广泛T波倒置或伴异常QS波。心脏超声显示相对广泛的室壁运动减弱，尤其在前壁和心尖部，心肌酶可正常或稍高，但冠脉造影正常。由于广泛心室肌顿抑，一般数日或数周后临床症状及心电图可完全恢复。应与急性冠脉综合征相鉴别 。（5）致心律失常性右室心肌病 常出现完全或不完全右束支阻滞伴右胸导联T波倒置。,39,（6）心动过速心肌病 心动过速发作时间过久可发生ST段压低伴或不伴T波低平、倒置。如在有冠脉狭窄病变基础上，心动过速发作时短时间内（数分钟）即可出现相对应导联的ST段压低或伴T波倒置。 （7）心肌炎 病毒感染及HIV感染较为常见，以较广泛ST-T改变及传导障碍更常见。（8）获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 亦可出现非特异性ST-T改变,40,11. 二尖瓣脱垂综合征 常发生在左胸前导联或下壁导联（更多在aVF导联）T波倒置或有切迹，易发生窦性或房性心律失常。应用受体阻滞剂可使倒置T波直立。12. Brugada综合征 V1、V2、V3导联ST段抬高，呈下斜型或马鞍型， 两种形态可单独或混和出现。多V1、V2导联为下斜型，V3导联呈鞍型抬高，伴或不伴右束支阻滞。心电图表现多变、有频率依赖、药物影响及隐匿的特点。13. 心包病变 急性心包炎、心包积液对心肌的压力或炎症纤维素对心肌表面的“损伤”产生了损伤电流。损伤仅限于心外膜下较薄的一层心肌，ST段改变多数是除aVR及或Vl导联ST段压低外，其余导联ST段均抬高。,41,14. 呼吸系统疾病 包括肺栓塞、左肺切除术后、气胸及慢性阻塞性肺病等。急性、亚急性肺动脉栓塞导致急剧肺小动脉阻力增加及肺动脉高压，使右心室、右心房负荷过重、扩张，产生QRS额面电轴指向右及顺钟向转位。可出现S1、Q、T型改变，伴不全性或完全右束支阻滞及心脏复极改变。 15. 中枢神经系统疾病 蛛网膜下腔、颅内出血、急性脑梗死、颅内损伤、大脑静脉血栓、神经外科术后及脑肿瘤、感染等及均可出现ST-T改变。典型的ST-T改变多为左胸导联有深而倒置T波，可与U波融合成宽大T波，演变迅速，数日可自行消失。有时仅有轻度的复极异常。可发生各种心律失常，易误诊为器质性心脏病。脑血管病心电图改变的机理可能由于应激引起大量儿茶酚胺释放直接损害心肌，或因左或右星状交感神经节、下丘脑交感神经节刺激失衡引起T波向量改变。有称为Niagara或交感介导性T波。,42,16. 内分泌疾病 可导致