慢性肾衰竭

慢性肾衰竭,1,1掌握慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗原则。 2熟悉慢性肾衰竭的分期、各种症状的发病机制。 3了解慢性肾衰的药物的使用、追踪、随访、透析疗法。 4自学肾移植原理。,2,定义、病因和发病机制,3,一、慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（ Chronic kidney diseases，CKD）。而广义的慢性肾衰竭（ Chronic renal failure，CFR）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，简称慢性肾衰。,4,美国肾脏病基金会（NKF）制订的慢性肾脏病临床实践指南（kidney disease outcom quality initiative, K/DOQI）提出的慢性肾脏病是指：1.肾脏损伤（结构或功能异常）3个月，伴或不伴有肾小球滤过率下降（GFR），临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤；2.GFR60ml/min3个月，有或无肾脏损伤证据。,5,Cock-croft-gault公式： （140年龄） 体重88.4CCr（ml/min） 72 （男） SCr 85 （女） 注： SCr的单位为umol/L,6,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,分期 特征 肾小球率过滤（ml/min） 1 已有肾损害，GFR正常 90 2 GFR轻度降低 6089 3 GFR中度降低 3059 4 GFR重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15,7,根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：肾功能代偿期；肾功能失代偿期；肾功能衰竭期(尿毒症前期)；尿毒症期。,8,我国CRF分期方法CRF分期 CCR 血肌酐 说明肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4尿毒症期 25mlmin，或Scr350kLmolL)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但动脉血HCO365mmol1)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。,26,（4）钙磷代谢紊乱,主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1、25(0H)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR20mlmin)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。,27,（5）镁代谢紊乱,当GFR1g/24hr或糖尿病肾病 125/75mmHg 尿蛋白1g/24hr 130/80mmHg CKD5期 140/90mmHg 血糖 HbA1C 7% 蛋白尿 0.5g/24hr GFR下降速度 6.5mmol/L）伴有少尿、利尿效果欠佳的，及时透析。,46,2.高血压的治疗,对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体1拮抗剂(ARB)、Ca通道拮抗剂、袢利尿剂、p阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca抖拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应13080mmHg，但维持透析患者血压一般不超过14090mmHg 即可。,47,3.贫血的治疗和EPO的应用,排除失血等因素，Hb1011gdl或Hct3033，即可开始应用rHuEPO治疗。一般开始用量为每周80120Ukg，分23次注射(或20003000U次，每周23次)，皮下或静脉注射；以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量I4I3。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法(2000 3000U，每周12次)，疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)130(男)gL或Hct上升至033O36，是为达标，如Hb13gdl，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加(30004000U次，每周3次)，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因，有针对性地调整治疗方案。,48,4低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗,当GFR65(mgdl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(1030ml次，每日3次)，待Ca、P乘积65(mgd1)时，再服用钙剂。,49,对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25ugd，连服24周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至05ugd。对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35110pgml(正常参考值为l065pgml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(CaX P707tmolL)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前(GFR1015mlrain)安排透析。血液透析(简称血透)和腹膜透析(简称腹透)的疗效相近，但各有其优缺点，在I临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代。肾的排泄功能(对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的1015)，而不能代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。,53,1血液透析,血透前34周，应预先给患者做动静脉内瘘(位置一般在前臂)，以形成血流通道、便于穿刺。血透治疗一般每周做3次，每次46小时。在开始血液透析48周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活1520年以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。研究提示，增加透析频率(如每日透析)，而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。,54,55,2腹膜透析,持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次(6小时一次)，每次约2L。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。cAPD在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或。型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。cAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。,56,57,3肾移植,成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，以后者肾移植的效果更好。要在ABo血型配型和HLA配型合