内科护理学急性胰腺炎

第四章 消化系统疾病,第十节 急性胰腺炎病人护理,1,2,3,急性胰腺炎是指胰腺及胰周围组织被胰腺分泌的消化酶（胰酶）自身消化的急性化学性炎症。 临床分类：急性水肿型和急性出血坏死型。前者占90%左右， 以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点，预后良好。后者占10%左右，除上述表现外，还可以出现休克、腹膜炎等并发症，病情重，死亡率高。,4,（一）病因及发病机制,1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占50以上。原因有：（1）胆道结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素 Oddi括约肌水肿、痉挛 胆总管、胰管壶腹部出口梗阻 胆汁或胰液的排出受阻 胆汁反流入胰管或胰液溢入间质， 激活胰蛋白酶原而引起自身消化。导致急性胰腺炎发生。,5,6,7,（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染 Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎。（3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,8,2、酗酒和暴饮暴食:使胰液分泌过度旺盛，酗酒使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，使胰液排出受阻，造成急性胰腺炎的发生。3、胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞 内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 激活胰酶 急性胰腺炎。,9,4、其他：腹部手术与创伤、内分泌与代谢障碍、药物、感染等。,10,急性胰腺炎的发病机制,急性胰腺炎的发病机制未完全阐明，但均有共同的发病过程，即胰腺所分泌的消化酶被激活，导致胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。正常情况下，胰消化酶原是没有活性的，胆汁或十二指肠液可激活消化酶，被激活的消化酶溢出到胰腺间质，造成胰腺自身消化，发生化学性炎症。,11,（二）病理,急性胰腺炎根据病理组织学变化，分为：急性水肿胰腺炎: 以胰腺水肿为主，间质充血，临床多见，病呈自限性，预后良好。急性出血坏死型胰腺炎：胰腺实质出血 脂肪组织坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。,12,（三）临床表现,急性水肿型胰腺炎症状较轻，预后较好，有自限性，一般病程35天。急性出血坏死型胰腺炎病情重，死亡率高，少数病人甚至在数小时内发生猝死。,13,1症状（1）腹痛 ： 为本病主要表现和首发症状。性质：可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射缓解因素：病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可加重。诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后加突然发生。持续时间：水肿型腹痛一般经35天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。,14,（2）恶心、呕吐及腹胀： 起病后出现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。（3）发热： 多数病人有中度发热，一般持续35天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。,15,（4）低血压和休克： 仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足。,16,（5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。,17,2.体征,（1）急性水肿胰腺炎：病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。,18,（2）急性出血坏死型胰腺炎（重症急性胰腺炎）：病人常有急性病容，脉速、呼吸急促、血压降低。上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称Grey Turner征。在脐周围部出现青紫色斑，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。,19,Grey-Turner征,20,Cullen征,21,3并发症 主要见于重症急性胰腺炎的病人。（1）局部：胰腺周围脓肿 ：指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病23周后出现，可出现高热、腹痛、上腹部肿块和中毒症状。假性囊肿：胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病34周后形成，体检常可扪及上腹部肿块。,22,（2）全身并发症,急性呼吸窘迫综合症：是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。 急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等。,23,4、实验室及其他检查,（1）白细胞增多，中性粒细胞核左移。（2）淀粉酶测定： 血清淀粉酶一般在起病后612小时开始上升，48小时后开始下降，持续35天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高，且下降缓慢，可持续12周。急性出血坏死型胰腺炎腹水及胸水中中淀粉酶明显增高。,24,（3）血清脂肪酶测定：常在病后2472小时升高，持续710天，超过1.5UL时有意义。（4）C-反应蛋白（CRP）： 出血坏死型胰腺炎明显升高。（5）其他生化检查 : 血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH及甘油三酯增高。,4、实验室及其他检查,25,影像学检查 腹部B超：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 腹部x线平片：有肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。腹部CT :对急性胰腺炎的诊断、鉴别、判断严重程度有重要价值、CT增强时确定胰腺坏死最好的方法。,26,27,假性囊肿,28,（四）治疗原则,治疗原则：减少胰液分泌、减轻腹痛、防治并发症。1、减少胰液分泌：采用禁食1-3天及胃肠减压。抑酸治疗：H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁。或质子泵抑制剂奥美拉唑，抑制胃肠分泌，降低胃酸，抑制胰腺分泌。生长抑素：奥曲肽静脉注射,29,2、解痉镇痛：阿托品、山莨莨碱肌注，严重腹胀慎用。疼痛剧烈可用哌替啶肌注，吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，禁用！3、抗感染：急性胰腺炎是化学性炎症，抗生素并非必要。我国急性胰腺炎发生与胆道疾病有关，常习惯用。如氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用。,30,4、抑制胰酶活性：仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑肽酶和加贝酯等。5、抗休克和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。积极静脉输液：补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。重症病人及时补充白蛋白、新鲜全血或血浆代用品。休克病人，应抗休克治疗（）。,31,6、内镜下Oddi括约肌切开术：可用于胆道减压引流及去除胆石梗阻。适用于老年人、不易手术者。7、防治并发症：急性肾衰血液透析；ARDS气管切开、呼吸机辅助呼吸；8、外科治疗：合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需手术引流或切除。,32,护 理,33,（一）护理评估,1、健康史询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病；有无酗酒和暴饮暴食等诱因。2、身体状况： 1）症状 2）体征 3）实验室及其他检查3、心理-社会状况：产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡的威胁,34,（二）护理诊断,1、急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。2、体温过高：与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。3、有体液不足危险：与呕吐、禁食及胃肠减压或出血有关。4、潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰。,35,（三）护理目标,腹痛缓解，体温恢复，补足血容量，情绪稳定，无并发症发生。,36,（四）护理措施,1、休息与体位：绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。2、禁食、禁饮：禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食13天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液20003000m1，同时补充电解质，做好口腔护理。,37,胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。,38,3、对症护理解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。疼痛严重、止痛效果不佳者，可配合使用哌替啶以缓解疼痛。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。腹痛观察：观察腹痛的部位、性质、加重或缓解的因素，观察镇痛效果。,39,4、维持水、电解质平衡：禁食病人每天的入量常需达到3000ml以上，故应迅速建立静脉通道，输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。记录24小时出入量，根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。当心低血钾、和低血钙，一旦发生，应及时纠正。,40,5、防治低血容量性休克：注意病人血压、神志及尿量的变化，如出现低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：A、迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等 B、病人取中凹位，注意保暖，给与氧气吸入。 C、尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或者全血，补充血容量。D、应遵医嘱使用血管活性药物。,41,6、用药护理,遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。（1）阿托品：不良反应口干、心率加快及排尿困难。（2）西咪替丁：静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。（3）抑肽酶：可产生抗体，有过敏可能。,42,7、心理护理,对病人要安慰，耐心听取其诉说，尽量理解其心理状态。采用松弛疗法、皮肤刺激疗法或冷敷来减轻其疼痛。对禁食等各项治疗方法及其重要意义应向病人解释清楚，以取得其配合，促进病情尽快好转。,43,（五）健康教育及康复指导,（1）疾病知识指导：帮助病人及其家属了解本病的诱发因素危害性。对有胆道疾病史的病人，应积极治疗。（2）生活指导：合理饮食：指导病人掌握饮食卫生的基本知识，戒酒、宜进低脂