截肢患者护理查房

院ICU 张玮,截肢患者的护理查房,病情介绍,患者，罗嫚华、女、35岁，因“车祸致左下肢离断1小时，意识不清30分钟”入院。现病史：患者1小时前因车祸（骑电动车被渣土车碾压），当即感下腹部及左下肢剧烈疼痛伴活动性渗血，口干，无头痛头晕、无胸痛呼吸困难，为求进一步诊治，120行加压止血、快速补液送至我院门诊行相关检查后以1.休克；2.多发伤收治我科。查体：T:不升、P：127bpm、R：25bpm、Bp：63/34mmHg、Spo2：88%。意识模糊，眼睑及口唇苍白，末梢循环差。GCS13分（E3V5M5），双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，挤压试验阴性，双肺呼吸音清晰，心律不齐，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。骨盆稳定性差。左下肢离断伤、大腿根部以下缺失，残端大血管已经结扎止血、断端较少渗血、约25*30cm皮肤缺损。骶尾部及会阴部散在淤青。右侧髋关节活动疼痛受限。双上肢未见明显外伤性改变，末梢循环可，生理反射存在，病理反射未引出。,2,病情介绍,既往史 既往体健，否认糖尿病、否认肝炎结核 伤寒等传染病史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。,3,辅助检查,门诊资料：2017年3月2日头胸腹部CT提示：颅脑CT平扫未见明显异常。右上肺及右下肺增殖、纤维化、钙化灶；左下肺条索灶。左侧胸膜增厚钙化；纵隔及右侧肺门淋巴结钙化。左肾囊性灶。左侧髂部皮下积气；右侧髂骨骨折。骨盆DR提示：双侧髂骨骨折。左侧尺耻骨上下支粉碎性骨折。左侧骶髂关节间隙增宽，不除外骶髂关节分离可能。骶骨多发骨折可能，右侧股骨转子间骨折可能。节育环形态异常。右侧骶髂关节致密性骨炎。,4,诊断,1.低血容量性休克 依据：患者有明确车祸伤致左下肢离断大量出血病史，伤后患者逐渐出现意识下降，血压较低63/34mmHg，体温不升，眼睑及口唇苍白，末梢循环差，考虑目前诊断。鉴别诊断：神经源性休克 神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍血管张力丧失引起血管扩张导致外周血管阻力降低有效循环血容量减少所致的休克，该病不考虑。 2.多发性损伤：骨盆多发性骨折（双髂骨骨折、左侧耻骨上下支骨折、左侧骶髂关节分离、骶骨多发骨折）、腹膜后血肿？左下肢离断毁损伤（左髋关节以下）、左侧臀部皮肤缺损、右侧股骨转子间骨折？依据：症状+体征+辅检，考虑目前诊断。鉴别诊断：复合伤 是指由于不同致伤病因同时或相继造成的不同性质的损伤。该患者病因明确，暂排除。,5,治疗经过,1、3月3日患者在局麻下行经皮选择性动脉造影及动脉栓塞术。2、3月4日10：30患者血氧饱和度持续偏低，波动在75-90%，考虑ARDS可能，予以呋塞米静推利尿减少液体负荷，予气管插管呼吸机辅助通气（小潮气量高PEEP值通气方案），并给予镇静镇痛处理，患者指脉氧饱和度逐渐上升至95%左右。3、3月7日血气分析提示氧合指数300，拔除气管插管。4、3月13日在麻醉下行行左残端清创术人工皮覆盖术及骨盆骨折外固定术,6,截肢的定义： 截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。,7,8,1、周边血管疾病： 糖尿病致下肢末梢病变 血栓闭塞性脉管炎,肢体缺血坏死,简要病史,9,2、意外伤害:车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤 肢体血运或组织受到不可修复的破坏,10,3、严重感染 : 药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。,11,4、恶性肿瘤 以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤。,12,5、先天性肢体发育异常 先天性缺肢，多指/趾，长短脚。,13,术前的准备与护理,急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，补液扩容。2、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、备血。4、禁食水、药物皮试。5、心理护理6、术前导尿及用药，送往手术室。,14,术后主要并发症,15,残端大出血,突然感觉残端疼痛,残端肿胀，触之波动感,敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等,凝血机制异常,术中止血不彻底,原因,表现,16,残端大出血的紧急处理,1,2,3,立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。,一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。,对下肢离断术后，紧急时用手指按压股 动脉。,17,严格床头交接班,如何预防残端大出血？,防过早下地行走,避免触撞残端,做好病人及家属宣教,18,术后主要并发症,19,1、静脉回流不足，循环障碍；,2、离断肢体缺血时间过长，造成相应的细胞和组织间隙水肿；,3、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍等。,残端肿胀的原因,20,术后主要并发症,幻肢痛与幻肢感,21,22,幻肢痛：发生率：60-80%持续时间：36个月，长达1年，甚至终生。表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。夜间比较明显,23,(方法),1 、按摩：每次5min，3-4次/天2 、拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次1-2min，3-4次/天，循序渐进。,24,康 复 指 导,25,残肢肌力训练,方法：将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，5秒后放松，每日2次， 每次10-15分钟。,双大腿夹枕锻炼,股四头肌锻炼,方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，5秒后放松，每日2次，每次 10-15分钟。,26,残肢关节活动训练,方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。,直腿抬高运动,髋外展运动,方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力30秒，缓慢回收，每天3次，每次5个。,27,残肢关节活动训练,方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。,躯干肌训练,俯卧大腿后伸运动,方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。,28,出 院 指 导,1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。 4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。,29,护理诊断：疼痛与手术有关,护理目的：患者疼痛得到及时的缓解护理措施： 1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。 2、进行各种操作时动作轻柔。 3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。 4、必要时遵医嘱予止痛药。效果评价 ：疼痛得到及时的缓解,30,护理诊断：躯体活动障碍患肢疼痛不敢活动有关,护理目的：患者能进行适当的活动护理措施: 1. 协助患者进食、排便及个人卫生。 2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。 3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。 4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。 5.预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。效果评价 ：患者活动可,31,护理诊断：有残端感染的危险与残端感染有关,护理目标：患者不发生残端感染护理措施： 1.严格执行无菌操作，预防感染。 2 .密切观察患者体温情况。 3.观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况， 渗出较多时及时通知医生，给予换药。 4.遵医嘱合理应用抗生素。效果评价 ：感染控制,32,护理诊断：潜在并发症：出血和血肿、幻肢感 、幻肢痛,护理目标：患者不发生出血和血肿护理措施: 1.床旁准备止血带，以备大出血时止血。 2.加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。 3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。 4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。效果评价 ：未发生出血和血肿,33,护理诊断：焦虑与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。,护理目标：病人情绪稳定护理措施： 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。效果评价 ：情绪稳定,34,护理诊断：知识缺乏与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关,护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。护理措施： 1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。 2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。 3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。效果评价 ：患者了解简单相关知识,35,截肢的功能锻炼,1）日常功能锻炼术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。,36,截肢的功能锻炼,2）关节活动训练具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。3）病情稳定后及早开